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Renforcement et maintien des services de nutrition pendant les conflits au Yémen : enseignements tirés du sous-groupe national pour la nutrition de Hodeidah

Par Dr Saja Abdullah, Dr Rasha Al Ardi et Dr Rajia Sharhan

Dr Saja Abdullah est le chef de la section de la nutrition de l'UNICEF au Yémen

Dr Rasha Al Ardi est le coordonnateur du Bureau et du sous-groupe de la santé et de la nutrition auprès du bureau régional de Hodayda au Yémen.

Dr Rajia Sharhan est un spécialiste de la nutrition auprès de l'UNICEF (anciennement basée au Yémen).

Elle a travaillé au Yémen pendant 10 ans (2006 à 2015) dans le cadre du programme CMAM pour son intensification à l'échelle nationale.

L'équipe d'ENN qui soutenait ce projet comprenait Valerie Gatchell (consultant ENN et chef de projet), avec le soutien du Carmel Dolan et de Jeremy Shoham (Directeurs techniques de ENN). Josephine IPPE, coordinatrice du Groupe mondial pour la nutrition, a également apporté son soutien.

Les conclusions et recommandations documentées dans le cadre de la présente étude de cas sont celles des auteurs. Elles ne représentent pas nécessairement les vues de l'UNICEF, ni celles de ses directeurs exécutifs ou des pays qu'ils représentent et ne devraient pas leur être attribuées.

Localisation : Yémen

Ce que nous savons: Le Yémen est le pays arabe le plus pauvre, en proie à une longue crise politique et au conflit en cours. La malnutrition est un problème majeur et chronique ; l'accès humanitaire international est compromis.

Ce que cet article apporte de nouveau : Le Groupe pour la nutrition a été créé au Yémen en 2009, co-dirigé par le ministère de la santé publique et de la population et l'UNICEF. Il existe cinq groupes sous-nationaux. Entre 2012 et 2014, le renforcement des services de nutrition (traitement de la SAM et de la MAM, l'ANJE, la supplémentation en micronutriments, les meilleures méthodes d'établissement des rapports), combinées à des interventions multisectorielles a conduit à une situation nutritionnelle améliorée dans le gouvernorat d'Hodeidah. La majorité des programmes ont été dirigés par le gouvernement ; les ONG locales font partie intégrante de la prestation des services de santé et de nutrition. Les défis actuels incluent une mauvaise intégration des services de la SAM/MAM, l'incapacité à traiter les retards de croissance répandue, les déficits de financement et l'escalade du conflit compromettant la prestation et l'accès aux services. Le plan multisectoriel du mouvement SUN, finalisé et en attente d'exécution, offre la possibilité de combiner les programmes d'urgence et de développement.

Situation du pays

Le Yémen est le pays arabe le plus pauvre, caractérisé par un chômage élevé (40 %, geopoliticalmonitor.com), la croissance rapide de la population (45 % de la population sont en deçà de l'âge de 15 ans) et l'amenuisement des ressources en eau. L'économie, fortement dépendante de la diminution des réserves de pétrole (dont la rupture est prévue pour 2017), a été gravement perturbée par une longue crise politique et les conflits sur plusieurs fronts pendant un certain nombre d'années. Les combats intensifiés en mars 2015, aggravant une crise humanitaire déjà critique avec les déplacements de population à grande échelle, les structures civiles détruites, y compris les hôpitaux et les écoles, et l'effondrement presque total des services de base. L'on note des pénuries généralisées de carburant (ce qui réduit les recettes d'exportation) et un accès extrêmement limité à l'eau potable dans de nombreuses régions.

Santé, nutrition et sécurité alimentaire

On estime à 8,4 millions le nombre de personnes qui n'a pas accès aux soins de santé de base, d'où le taux de mortalité maternelle élevé. On estime également à 13,4 millions le nombre de personnes n'ayant pas accès à l'eau potable et à 12 millions le nombre de personnes nécessiteuses d'installations sanitaires adéquates (UN OCHA, 2015). La malnutrition est un problème majeur et chronique au Yémen. Le retard de croissance y est répandu (47 % en 2011 ; IFPRI, 2014) ; la malnutrition aiguë est estimée au niveau national à 16 % (EDS 2014), bien qu'il existe des zones où cela est nettement plus élevé. Le Yémen souffre du double fardeau de la malnutrition ; 46 % des adultes sont en surpoids et 17 % sont obèses (OMS, 2008). L'anémie touche 38 % des femmes en âge de procréer et 27 % des enfants d'âge scolaire manquent de vitamine A (IFPRI, 2014). Alors que l'allaitement maternel est commun au Yémen (97 % des femmes allaitent), les pratiques alimentaires des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE) sont caractérisées par de faibles taux en temps opportun d'allaitement à la naissance (40 %) (MICS 2006), de très faibles taux d'allaitement maternel exclusif (12 % ) (UNICEF, 2003), et un taux élevé d'utilisation de biberons (42 % d'utilisation entre 0 et 3 mois, Enquête sur la santé familiale au Yémen, 2003).

Près de la moitié (46 %) de la population (12 millions de personnes) souffre d'insécurité alimentaire (PAM Sit Rep # 8, le 28 mai 2015). Presque tous les aliments (90 %) sont importés et les prix ont augmenté en raison de perturbations sur les voies d'approvisionnement alimentaire et de services de transport sporadiques. Dans le même temps, les revenus des ménages ont diminué en raison de la dévaluation de la monnaie locale.  

Le groupe pour la nutrition

Le groupe pour la nutrition (NC) a été créé en août 2009 à la suite d'une intervention militaire de grande envergure au Yémen contre les rebelles Houthi à Saada, dans le nord du Yémen. Le NC est co-dirigé par le ministère de la Santé publique et de la Population (MoPHP) et de l'UNICEF aux niveaux national et sous-national. Un comité de pilotage composé d'ONG locales et internationales1 identifie les principaux domaines stratégiques d'intérêt pour le plan de travail et examine les progrès de la réponse et les priorités émergentes. Au niveau national, l'on dénombre 35 partenaires actifs, dont environ 25 % sont des ONG locales (ONGL). Au niveau sous-national, les ONG locales représentent souvent un pourcentage plus élevé de partenaires. Un agent de gestion de l'information (IMO) prend en charge les groupes nationaux et sous-nationaux. Un agent d'évaluation coordonne les évaluations nutritionnelles pour le groupe. Il existe cinq groupes pour la nutrition sous-nationaux au niveau du gouvernorat (état). Ceux-ci sont dirigés par l'Administrateur chargé des programmes à l'UNICEF et soutenus par les OMI de l'UNICEF (qui soutiennent simultanément les programmes de l'UNICEF et tous les groupes soutenus par l'UNICEF). Le NC est le seul mécanisme de coordination de la réponse nutritionnelle dans les situations d'urgence au Yémen, bien que, dans le cadre du mouvement de renforcement de la nutrition (SUN), il existe une initiative en cours visant à établir une plate-forme de coordination de la sécurité alimentaire et de la nutrition orientée vers le développement.

Réponse 2012-2014 du sous-groupe Hodeidah et Hajjah

L'UNICEF a été impliquée dans le soutien des activités de nutrition et de santé dans les gouvernorats d'Hodeidah et de Hajjah depuis les années 1990, avec le soutien spécifique à la vaccination et à la gestion intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), des activités communautaires en matière de nutrition (2000) et un programme communautaire de soins maternel et néonatal a été lancé en 2007. En 2008, l'UNICEF a initié la programmation communautaire de la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère (SAM) à Hajjah et en 2009 à Hodeidah. En 2011, le nombre de cas de SAM a augmenté et, avec des preuves anecdotiques de la détérioration de la nutrition, l'UNICEF a mené des enquêtes SMART en novembre 2011 à Hodeidah et en mai 2012 à Hajjah. Les enquêtes ont révélé que la malnutrition aiguë était élevée aussi bien à Hodeidah (malnutrition aiguë globale (GAM) 31,7 % et SAM 9,1 %) qu'à Hajjah (GAM 19,8 % et SAM 3,7 %). Les niveaux élevés de GAM et de SAM étaient probablement attribuables à une augmentation progressive et à long terme d'un certain nombre de facteurs de risque (insécurité alimentaire à long terme, conflits sporadiques, mauvaises pratiques de l'ANJE  et accès limité à des soins de santé de qualité).

En réponse, les districts hautement prioritaires, les partenaires potentiels et les lacunes de capacité pour les organisations non gouvernementales (ONG) locales ont été identifiés avec la collaboration des partenaires du groupe pour la nutrition et du gouvernement. Les partenaires ont rapidement  répondu aux besoins de Hodeidah. Cependant, il n'ont manifesté que très peu d'intérêt à Hajjah, dû en grande partie à leur capacité limitée à étendre leurs opérations. Les groupes sous-nationaux ont été établis pour chaque gouvernorat.

Réponse - niveau national

En 2012, le Conseil National pour la Nutrition (NNC) a élaboré un plan d'intervention chiffré, intégré et stratégique (SRP) pour le renforcement à grande échelle des services de nutrition afin de traiter la malnutrition aiguë et prévenir la dénutrition à Hodeidah et à Hajjah, ainsi dans les autres gouvernorats du Yémen. Ce plan a été utilisé au niveau national et international dans le cadre du plaidoyer pour le financement de la nutrition et pour une réponse multisectorielle à la situation nutritionnelle. Le NNC a également participé activement au mouvement pour le renforcement de la nutrition (SUN) (voir Encadré 1).

Encadré 1 : Le mouvement SUN au Yémen et les liens avec le groupe de nutrition

Le gouvernement Yéménite a rejoint le mouvement SUN en novembre 2012 et a nommé le ministre de la Planification et de la Coopération internationale (MoPIC) comme point focal du SUN. En avril 2013, le MoPHP a présenté au cabinet la situation nutritionnelle des femmes et des enfants au Yémen. Suite à cela, le Premier ministre a informé les ministères clés afin d'élaborer un plan d'intervention multisectorielle intégré pour faire face à la situation de la nutrition et mettre en place une plate-forme de consultation technique pour le soutenir. Le MoPIC a été chargé de la convocation et de la coordination du mouvement et de son comité de direction par un décret du gouvernement.

Le comité de pilotage SUN organise une réunion mensuelle régulière, présidée par le point focal du SUN. Le comité est composé des principaux ministères (y compris les ministères de la Santé publique et de la Population (MoPHP), de l'Éducation, de l'Agriculture, de la Pêche, de l'Eau et de l'Environnement et de la Communication), des organisations des Nations Unies (l'UNICEF, le PAM, l'OMS, le PNUD et la FAO), des bailleurs de fonds (UK AID, USAID, Banque mondiale, UE) , du milieu universitaire (Université de Sana`a), du secteur privé (représentant de chambre de commerce) et des organisations de la société civile. Un comité technique SUN se réunit également de façon régulière ; La CCN de niveau national participe activement à ce forum.

Dans le cadre du SUN, la finalisation et l'établissement des coûts (1,2 milliard de dollars) du plan nutritionnel national quinquennal et multisectoriel (MSNAP) avec les ministères de la Santé, de l'Eau, de l'Agriculture, des Pêches et de l'Education ont été conclus. Le NC a été très engagé dans ce processus et, par conséquent, le MSNAP inclut des interventions chiffrées pour la préparation et la réponse aux situations d'urgence en plus des actions de développement nutritionnel à plus long terme.

L'objectif était d'étendre le plan au cycle de budgétisation et de planification 2015 du gouvernement , mais en raison de l'intensification des conflits et du contexte politique mouvant, il est actuellement en « attente ».

Réponse - Gouvernorats de Hodeidah et de Hajjah

Les activités nutritionnelles ci-après ont été entreprises à Hodeidah et à Hajjah :

  • Centres d'alimentation thérapeutique (TFC) ou centres de stabilisation (SC) – au niveau du district pour fournir des soins aux patients hospitalisés (selon les protocoles OMS) pour les enfants gravement atteints de malnutrition aiguë (moins de cinq ans) avec des complications. Une formation sur les soins aux patients hospitalisés a été offerte au personnel des établissements de santé (HF).
  • Soins thérapeutiques ambulatoires  (OTP) – au niveau des HF (équipes fixes et mobiles) pour traiter les enfants (moins de cinq ans) avec SAM sans complication. Les enfants ont reçu des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) , conformément aux lignes directrices nationales du CMAM au Yémen. Une formation sur les soins ambulatoires a été offerte au personnel des HF et des équipes mobiles.
  • Traitement de la malnutrition aiguë modérée (MAM) – au niveau des HF et au sein des équipes mobiles, parallèlement aux soins thérapeutiques ambulatoires. Des aliments complémentaires prêts à l'emploi (ACPE) ont été fournis aux enfants souffrant de malnutrition aiguë modérée (moins de cinq ans).
  • Intégration des activités de l'ANJE – y compris les « coins » de l'ANJE au sein des HF et lors de la formation offerte aux volontaires de santé communautaire (VSC) sur les meilleures pratiques de l'ANJE. Les messages ANJE ont également été intégrés dans les activités de développement communautaire soutenues par l'UNICEF.
  • La supplémentation en micronutriments – y compris la supplémentation en vitamine A et le déparasitage (pour les enfants de moins de cinq ans), la supplémentation en fer et en acide folique pour les femmes enceintes et allaitantes et les multiples poudres de micronutriments pour les personnes déplacées.
  • La mobilisation communautaire – les activités comprenaient la formation des volontaires de santé communautaire sur le dépistage de la malnutrition aiguë par la mesure de la circonférence du milieu du bras (PMBH). De plus, les VSC ont reçu une formation en matière de communication et de conseil autour du nourrisson et de l'alimentation du jeune enfant.

Environ 20 % de la programmation a été dirigée par les ONG et 80 % par le gouvernement. Le Bureau de santé du gouvernement (HO) a assumé la responsabilité de l'augmentation et de l'intensification du traitement de la SAM et de la MAM au sein des HF fixes (avec le soutien de l'UNICEF pour les approvisionnements). Les ONG locales et internationales partenaires ont convenu de combler les lacunes des capacités et de formation en matière de centres de santé (HF) temporaires, et mettre sur pied des équipes mobiles pour accéder aux zones sans services et soutenir la mobilisation communautaire. Le PAM a approvisionné les ONG et les HO pour le traitement de la MAM.

Le renforcement des capacités du personnel des HF était nécessaire pour étendre les activités de la CMAM, qui comprenaient la formation de tous les agents de santé (HW) au sein des HF fixes ou temporaires sur les protocoles CMAM par le HO (avec le soutien de l'UNICEF) ; Le soutien technique des ONG internationales aux HW travaillant dans des sites temporaires ; et des équipes mobiles créées par des ONG internationales pour accéder aux zones sans HF.

Les ONG Locales ont grandement contribué à la fourniture de la prestation de services sanitaires et de la nutrition depuis 2011 et ont joué un rôle crucial pour la réponse post-2015 en raison de l'évacuation des ONG internationales. À la mi-2015, huit ONG Locales travaillaient à Hodeidah et à Hajjah. La Société de bienfaisance pour le bien-être social (CSSW) et l'Association des soins familiaux du Yémen (YFCA) sont des partenaires nationaux et sous-nationaux du Groupe pour la nutrition ; D'autres sont des partenaires seulement au niveau des sous-groupes.

Compte tenu de ses niveaux extrêmes de SAM, le traitement a été la priorité à Hodeidah, alors qu'il y avait une poussée plus forte pour les activités de prévention à  Hajjah.

Expérience avec des équipes mobiles (MTs)

En 2012, le HO aux côtés du sous-groupe pour la nutrition a identifié plusieurs domaines de Hodeida et de Hajjah sans services de santé et de nutrition. Les partenaires ont convenu avec les MT d'offrir un traitement ambulatoire pour la SAM et la MAM (si possible avec des fournitures/soutien du PAM), des services de prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), des vaccinations, des services de santé reproductive et des conseils de l'ANEJA. Lorsqu'aucun nouveau cas de Malnutrition Aigue Sévère (MAS) n'est identifié, tous les cas actuels sont transférés au centre de santé le plus proche pour poursuivre le traitement.

Des Organisations non gouvernementales (ONG ) ont soutenu la création de 23 équipes mobiles de 2012 à fin 2014 pour couvrir les districts vulnérables d'Hodeidah. A Hajjah, six Organisations non gouvernementales locales et internationales (ONG) ont créé des équipes mobiles mais des insuffisances ont subsisté dans la couverture. Pour y répondre, le siège social d'Hajjah a créé des unités de santé mobiles, a procédé au renforcement des capacités des agents de santé au niveau municipal en matière de services de santé mobile et de location de véhicules.

De cette manière, la couverture des services de santé s'est accrue considérablement. En 2011, 1.345 enfants de moins de cinq ans souffrant de Malnutrition Aigüe Sévère (MAS) issus de 32 districts (tous d'Hajjah) enregistraient un taux de guérison de 12%. En 2012, le bureau central d'Haijah a lancé les procédures de traitement de la malnutrition dans trois districts. À la fin de l'année,  1690 enfants de moins de cinq ans atteints de Malnutrition Aigue Sévère (MAS) enregistraient un taux de guérison de 67%, taux de défaillance de 28,7%. En 2013, 1.925 enfants de moins de cinq ans atteints de Malnutrition Aigüe Sévère (MAS) enregistraient un taux de guérison de 92%, taux de défaillance 7% . L'équipe mobile du bureau central enregistrait les indicateurs les plus performants parmi tous les partenaires chargés de la mise en oeuvre. La couverture vaccinale des enfants de moins d'un an a considérablement augmenté, passant de 13%  en 2014 à 100% dans  les six districts visés. 

Le coût de la mise en oeuvre d'une équipe mobile du bureau central (3.000 US $) s'est révélé plus faible que celui d'une équipe d'une Organisation non gouvernementale (ONG) (5,000-7000 US $) avec une valeur ajoutée en matière de renforcement des capacités des services de santé du gouvernement.

Des efforts de sensibilisation déployés par le bureau central et par le sous-groupe pour la nutrition ont révélé que le Programme Alimentaire Mondial (PAM) fournira des médicaments pour soigner tous les cas de Malnutrition Aigüe Modérée (MAM) à partir de 2015. A la fin de 2014, le bureau central accompagnait neuf équipes mobiles (avec le soutien de l'UNICEF, notamment pour les frais de location des véhicules et les frais journaliers des agents de santé). Les projets d'expansion sont en attente en raison de l'insécurité grandissante mais les équipes mobiles ont continué à travailler et ont réagi aux besoins de la population déplacée.

Résultats

Lors de la réponse, le nombre des partenaires au sein du groupe est passé de 3 à 21 entre 2012 et 2014 à Hodeidah et à Haijah.  L'ampleur des services offerts en matière de nutrition illustrent les résultats suivants :

  • Programme/Service de soins thérapeutiques ambulatoires (OTP): A Hodeidah, ce service s'est agrandi de 52 sites (fin 2011) à 353 (début 2014), couvrant 94% de tous les centres de santé fixes et temporaires. A Hajjah, les centres accueillant le programme de soins thérapeutiques ambulatoires (OTP) sont passés de 82, au début de l'année 2012, à 177 en 2014, représentant ainsi 72 % de l'ensemble des centres fixes et temporaires dans la région.
  • Couverture du traitement de la Malnutrition Aigue Sévère (MAS) : Des enquêtes de couverture (évaluation semi-quantitative de l'accès et de la couverture (SQUEAC)) ont été menées dans deux districts d'Hodeidah et d'Hajjah à partir entre 2013 et 2014, présentant un taux de couverture entre 49 et 64%. En ce qui concerne les zones rurales, ce taux est au-dessus de la norme SPHERE et a amené d'autres gouvernorats à adopter le modèle de la PCMA.
  • Les services intégrés : L'intégration des CPT et SCs hospitalisés dans les centres de santé au niveau du district a augmenté de 1 en 2011 à 10 en 2014 à Hodeidah, tandis qu'à Hajjah, le nombre est passé de deux en 2012 à trois en 2014.
  • Le traitement de la Malnutrition Aigüe Modérée (MAM): A Hodeidah, les centres de santé fournissant une alimentation complémentaire aux enfants souffrant de Malnutrition Aigüe Modérée (MAM), ainsi qu'aux femmes enceintes et allaitantes sont passés de quatre, au début de 2012, à 274, à la fin de 2014. A Hajjah, les centres de santé assurant le traitement de la Malnutrition Aigüe Modérée (MAM) sont passés de 11 en 2012 à 121 en 2014.
  • Equipes mobiles:  Les équipes mobiles mettant en oeuvre  les services de santé et de nutrition intégrés sont passés de zéro en 2011 à 23 en 2014 à Hodeidah et de trois à 12 à Hajjah pendant la même période.
  • Renforcement des capacités du personnel: Les efforts de mobilisation communautaire ont entraîné une augmentation des agents de santé communautaires bénévoles (VSC) formés aux programmes consacrés à la nutrition, qui sont passés de zéro en 2012 à 2297 en 2014, et s'élevant à 1551 à Hajjah, en 2014. De plus, un total de 1.645 chefs de communauté ont été sensibilisés à la fois à Hodeidah et à Hajjah.
  • Admissions et résultats de la Malnutrition Aigüe Sévère (MAS): A Hodeidah, les admissions ont augmenté de 8878 en 2012 à 21.026 en 2014. Les taux de guérison, initialement de 41% en 2012, ont augmenté de 70% en 2014, tandis que les taux de défaillance ont diminué et sont passés de 54% en 2012 à 26% en 2014. A Hajjah, les admissions de Malnutrition Aigüe Sévère (MAS) ont augmenté de 3748 en 2012 à 10.216 en 2014. Les taux de guérison sont passés de 61% (2012) à 81% (2014) et les taux de défaillance ont diminué de 35% (2012) à 15% (2014).
  • ANJE: Les emplacements pour l'allaitement maternel dans les centres de santé ont augmenté de zéro en 2012 à 60 en 2014 à Hodeidah et de 1 à 34 à Hajjah pendant la même période.
  • Surveillance :  Entre 2010 et 2012, seulement 25 % des centres de santé accueillant des programmes de soins thérapeutiques (OTP) ont transmis dans les délais convenus les rapports mensuels aux services sanitaires à Hodeidah et Hajjah, plusieurs d'entre eux étaient incomplets. De plus, 10% des centres pourvus de programmes de soins thérapeutiques ambulatoires (OTP) avaient fait face à un épuisement des stocks en raison de contrôle irrégulier et de mécanismes d'approvisionnement peu clairs. Pour y remédier, UNICEF a financé en 2013 une formation en matière de surveillance et d'assistance (frais de déplacement, indemnités journalières) pour 26 districts et six moniteurs zonaux à Hodeidah et 31 districts et six moniteurs zonaux à Hajjah. Au début de 2013, 90% des rapports mensuels des centres de santé ont été reçus à temps et une amélioration significative des ruptures de stock avait été observée par le bureau central et l'UNICEF.

Des enquêtes SMART ont été menées une nouvelle fois dans les deux Hodeida en mars 2014 et à Hajjah en mai 2014.2 L'amélioration de la situation nutritionnelle à Hodeidah est attribuée à la forte couverture des interventions en matière de nutrition (64% dans le district de Jabal Ras, en mai 2014), agrémentée par une série d'interventions multisectorielles. L'absence d'interventions multisectorielles (manque de capacités au sein du partenariat) et la couverture moins élevée des interventions nutritionnelles explique les progrès moins sensibles à Hajjah (49% dans le district d'Aslem, mai 2014).

La réponse aux défis de 2012 à 2014

Le Traitement intégré et le suivi de la Malnutrition Aigüe Sévère (MAS) et de la Malnutrition Aigüe Modérée (MAM)

Avec les différentes agences de l'ONU apportant leur aide pour le traitement de la SAM et de la MAM, il n'y avait pas toujours de chevauchement géographique dans la prestation de services dès lors que l'UNICEF et le PAM soutiennent les districts de manière différente. Le PAM a élargi sa zone cible, axée sur les activités de plaidoyer du sous-groupe de la nutrition, avec le groupe du plaidoyer actuel pour lui permettre de s'étendre dans les zones de traitement de la Malnutrition Aigue Sévère (MAS) de l'UNICEF. De plus,  les différentes structures de présentation des résultats du traitement de la MAM et de la SAM sont orientées, avec l'UNICEF, par un soutien apporté aux districts et aux moniteurs zonaux : avec la PAM, par un soutien au niveau du gouvernorat uniquement. Le suivi au niveau de district a favorisé le développement d'un système d'informations solide pour la SAM;  les rapports concernant la MAM sont moins rapides, moins précis et moins fiables. 

Aborder le retard de croissance et la prévention dans le cadre des interventions d'urgence

Il a été reconnu que le retard de croissance était un problème dans l'analyse de la situation avant 2012. Le SRP 2012-2014, tout en restant concentré sur la PCMA à large échelle, comportait un volet communautaire (ANJE) et le centre de santé périphérique (SSP) pour traiter les causes sous-jacentes de la malnutrition. Le composant communautaire s'est répandu avec le temps écoulé, mais sa mise en oeuvre a été freinée par l'insécurité croissante.

Financement

En général, le manque de subventions permettant de répondre au problème de la nutrition reste un défi et a créé des situations dans lequelles certaines zones disposent des services de nutrition limités ou n'ont aucun service.

Conflit de 2015

Les Organisations non gouvernementales internationales ont évacué leurs effectifs du Yémen en avril 2015. La crise actuelle a touché tous les gouvernorats de façon plus directe qu'entre 2011 et 2014; trois districts de Hajjah connaissent actuellement des combats intenses et tous les centres de santé ont fermé leurs portes de manière définitive. Les centres de santé à Hodeidah restent généralement ouverts bien que leurs ouvertures dépendent de la sécurité. En réponse à l'escalade du conflit, le sous-groupe de la nutrition a modifié ses orientations en matière de développement pour se concentrer sur les interventions d'urgence. Ceci a été calqué sur les réponses de 2012-2014de  à travers 23 sous-gouvernorats avec une utilisation accrue des traitements de la malnutrition.

Les défis opérationnels actuels en 2015 comprennent:

  • L'absence du nombre précis des personnes déplacées en raison de l'insécurité persistante et de la mobilité permanente qui y correspond 
  • La pénurie de carburant a un impact négatif sur le transport, la livraison des fournitures et la mise en œuvre des équipes mobiles. En collaboration avec d'autres pôles, le pôle Nutrition a recommandé l'accès à des moyens alternatifs en matière de carburant, notamment sous forme de réserves en provenance de sociétés privées, d'autorités gouvernementales, de partenaires existants, de marché noir et de location de véhicules déjà ravitaillés. L'UNICEF a procuré des fournitures ATPE supplémentaires  en provenance de Djibouti qui sont livrées directement à Hodeidah en bateau (tous les principaux aéroports ayant été détruits au début de 2015)
  • Le conflit en cours a limité l'accès aux communautés touchées et vulnérables. La situation du conflit et les approvisionnements sont surveillés quotidiennement par le personnel des centres de santé et sont communiqués au bureau central par téléphone ;  les rapports sont remis en mains propres au bureau central
  • Les communications sont en grande partie réalisées par téléphone portable ; la couverture est limitée dans certaines régions. L'électricité pour recharger les téléphones portables est également souvent rare. Les services Internet sont encore disponibles à Hodeidah et à Hajjah mais les connexions sont intermittentes
  • L'évacuation du personnel international en avril a engendré une gestion à distance par le personnel international, entraînant des retards dans les prises de décision et dans la rédaction de rapports. Les ONGL (30% des partenaires du groupe de la nutrition à Hodeidah et à Hajjah) ont été impliqués dans la réponse depuis 2012 et continuent à jouer un rôle crucial dans la prestation de services, en fonction de leur expertise et de leur capacités.

Apprentissage

Le Yémen est un pays complexe et difficile qui a accompli des services à grande échelle dans le domaine de la nutrition, en particulier dans le traitement de la malnutrition aiguë et en dépit de l'augmentation des conflits et des accès limités. Les points de l'apprentissage de cette expérience ont été identifiés comme suit :

  • Importance des ONG locales dans la prestation de services. Comme cela a été montré au Yémen, les ONG internationales ont souvent un accès restreint pendant la période de crise, alors que, face à une crise, les ONG locales sont en mesure d'être plus réactives et de fournir des services en continue. Dès le départ, l'investissement et la cartographie du potentiel d'action des capacités des ONGL est crucial pour appuyer et soutenir la mise en œuvre et l'éventuelle transition des activités du groupe.
  • Importance du renforcement des capacités du gouvernement local. Alors qu'il peut être difficile de renforcer les capacités du gouvernement local, l'impact à long terme peut être significatif. Au Yémen, les interventions menées par le gouvernement ont contribué à inclure le développement d'une prestation de services mobiles rentables, conduisant à une amélioration en matière de gestion de l'information et des approvisionnements. Le renforcement des capacités des collectivités locales dans la logistique et le transport peut être en mesure de faciliter la transition future des services (ainsi que leur mise en œuvre dans les zones dangereuses).
  • Intégration du traitement et des rapports concernant la SAM et la MAM. L'intégration géographique des services de la MAM et de la SAM reste faible (25%) et présente un immense défi pour la prestation de services. Alors que la planification conjointe a été effectuée, le manque de fonds (PAM) et les différentes zones géographiques prioritaires entre l'UNICEF et le PAM, réduisent le chevauchement des services. Le plaidoyer est nécessaire à tous les niveaux pour assurer l'intégration de la prestation de services, même si cela signifie "un organisme / une approche de programme". Les modalités normalisées d'information des deux programmes SAM et MAM sont utiles et ont été réalisées par des discussions ouvertes et par la flexibilité des partenaires.
  • Aborder le retard de croissance grâce à des initiatives de prévention dans le cadre des interventions d'urgence. Le contexte important en matière de retard de croissance au Yémen a été reconnu, mais n'a pas conduit à la mise en oeuvre d'un programme pour aborder directement le problème. Le niveau élevé du retard de croissance, en dépit d'une diminution de l'émaciation à Hodeidah, souligne le défi concernant le traitement et la prévention des retards de croissance dans ce genre de situations d'urgence.
  • Programmation multi-sectorielle. La réponse multi-sectorielle à Hodeidah a contribué à considérablement améliorer la situation nutritionnelle, celle-là ayant été rendue possible par les fortes compétences d'un coordinateur national du pôle Nutrition et par la poursuite des efforts dans tous les secteurs au niveau national et du gouvernorat et des capacités des partenaires. 
  • Engagement dans le Mouvement SUN. L'engagement de la NC dans le mouvement SUN est essentiel pour s'assurer que la préparation aux situations d'urgence fasse partie du plan national multi-sectoriel. Cet engagement devrait être institutionnalisé au sein de la NC au niveau national. De plus, il est évident que le conflit intense et les troubles politiques peuvent ralentir la progression des processus SUN, comme en témoigne l'absence de soutient pour les lignes budgétaires SUN dans le budget national. 

Conclusions

La coordination de la nutrition au Yémen demeure problématique compte tenu de la violence et de l'insécurité persistante qui freinent la circulation et la mise en oeuvre des programmes. Cependant, le gouvernement local et le personnel de l'agence se sont engagés à travailler d'arrache-pied pour mettre en œuvre des services de nutrition dans les zones où les conditions de sécurité le permettent. Le plan multi-sectoriel SUN qui couvre à la fois les initiatives de préparation aux situations d'urgence et de développement, offre une plate-forme clé favorisant l'amélioration des résultats en matière de nutrition pour la population du Yémen.

Pour plus d'informations, contactez : Dr. Saja Abdulla, courriel :  sabdullah@unicef.org ; Dr. Rasha, courriel : ralardi@unicef.org ; Dr. Rajia Sharhan, courriel : rsharhan@unicef.org

 

Références

IFPRI, 2014. Rapport Global sur la nutrition (2014) : Actions et responsabilités pour accélérer les progrès dans le monde en matière de nutrition. Institut International de Recherche sur les Politiques Alimentaires 2014. Washington DC.

UN OCHA [Office des Nations Unies pour la Coordination des Affaires humanitaires] 2015. Vue d'ensemble des besoins humanitaires au Yémen, 2015 (Révisé). Office des Nations Unies pour la coordination des affaires humanitaires. juin 2015. www.humanitarianresponse.info/en/operations/yemen/document/yemen-humanitarian-needs-overview-2015-révisé

 

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Les ONG internationales : International Medical Corps, Action Contre  la Faim, Save the Children International, Mercy Corps. Les ONG locale s:  Charitable Society for Social Welfare [Société  de bienfaisance pour l'aide sociale] (CSSW), Soul Yemen. Les agences des Nations Unies (PAM, OMS, UNICEF) et l'Organisation internationale pour les migrations.

Tous les résultats de l'enquête sont disponibles sur : sites.google.com/site/yemennutritioncluster/documents/nutriotion-survey-reports

 

 

 

 

 

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Dr. Saja Abdullah, Dr. Rasha Al Ardi, et Dr. Rajia Sharhan. Renforcement et maintien des services de nutrition pendant les conflits au Yémen : enseignements tirés du sous-groupe national pour la nutrition de Hodeidah. Field Exchange 52, June 2016. p57. www.ennonline.net/fex/52/maintiendesservicesdenutritionpendantlesconflitsauyemen