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Gestion de la malnutrition aiguë chez les nourrissons (GMAN) dans une population de réfugiés sud soudanais en Ethiopie

De Mary T Murphy, Kassahun Abebe, Sinead O'Mahony, Hatty Barthorp et Chris Andert

Sinead O'Mahony est conseillère en nutrition au siège social de GOAL. Elle possède à la fois une expérience opérationnelle et de recherche et travaille dans le domaine de la santé, de la recherche et de l'aide humanitaire depuis sept ans.

Mary T Murphy est la responsable du programme aux réfugiés de GOAL en Éthiopie et possède plus de 20 ans d'expérience en programmation alimentaire et humanitaire.

Kassahun Abebe est un expert en alimentation humanitaire travaillant avec GOAL depuis plus de 12 ans.

Hatty Barthorp est conseillère en alimentation mondiale au siège social de GOAL. Elle travaille sur des programmes d'urgence, de transition et de développement depuis 14 ans.

Christoph Andert est un expert en alimentation humanitaire et il est un ancien conseiller en alimentation avec GOAL. Il a travaillé en alimentation d'urgence au cours des 12 dernières années.

GOAL tient à remercier l'ARRA et le HCR pour leur soutien sur le projet pilote de GMAN. GOAL souhaite également à remercier le Groupe de travail sur les intérêts spéciaux du GMAN pour son travail sur l'outil GCMAN.

Lieu : Éthiopie

Ce que nous savons: L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que les nourrissons de moins de six mois (U6m) souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS) non compliquée soient traités dans la communauté.

Ce que cet article ajoute: En 2015, GOAL a intégré la gestion communautaire de la malnutrition aiguë chez les nourrissons U6m (GCMAN) dans les services de soins de santé primaires de deux camps de réfugiés dans la région de Gambella, en Éthiopie. Les groupes de soutien mère-mère existants (M2M) ont intégré des activités de prévention et de dépistage. Les points de contact hebdomadaires dans les programmes généraux d'alimentation complémentaire ont été mis à profit pour fournir des conseils individuels ciblés dans une salle dédiée aux cas identifiés.  Entre janvier 2016 et janvier 2017, 3 436 nourrissons âgés de 6 mois ont été dépistés et 259 cas de MAS ont été traités avec succès. La GCMAN est une intervention réalisable dans un cadre limité aux ressources. L'outil de GCMAN est efficace, mais pourrait être simplifié et plus convivial. L'absence d'une définition de cas pour la circonférence du bras (CB) des nourrissons âgés de 6 mois crée certains défis de dépistage. L'augmentation de la prévalence de la malnutrition aiguë à l'âge de quatre et cinq mois a été observée, ce qui contribue probablement au fardeau de la malnutrition aiguë chez l'enfant. Le développement d'outils de programmation, une plus importante collecte de données et une évaluation plus formelle sont prévus.

Introduction

Counselling at the IYCF 1000 day room, Gambella, Ethiopia, 2017La malnutrition est une cause majeure de décès chez les enfants de moins de cinq ans (U5). On estime que 45 % (3,1 millions) des décès d'enfants par an peuvent être directement attribués à la malnutrition ou ont une cause sous-jacente à la malnutrition (Black et al, 2013). Les Nations Unies (ONU) estiment que la malnutrition aiguë sévère (MAS) seule tue chaque année au moins un million d'enfants de moins de 5 ans (WFP et al, 2007). Une étude de 2011 a estimé que 23 % (3,8 millions) du fardeau de la MAS globale se retrouve dans le groupe d'âge de moins de six mois (nourrissons de moins de 6 mois) et 4,7 millions de nourrissons de moins de 6 mois supplémentaires souffrent de malnutrition aiguë modérée (MAM) (Kerac et al , 2011)1. Une analyse secondaire des données du profil d'admission et des résultats chez les nourrissons de moins de 6 mois admis dans les programmes de soins hospitaliers pour être traités a révélé un risque accru de décès pendant le traitement dans ce groupe d'âge (Grijalva-Eternod, 2017).

Pendant des décennies, ce groupe d'âge a été considéré comme moins vulnérable à la malnutrition en raison de l'hypothèse que l'allaitement maternel exclusif (AME) protège contre la malnutrition précoce jusqu'à environ l'âge de six mois. Cependant, la prévalence mondiale de l'AME n'est que de 36 % dans le groupe d'âge des moins de 6 mois; par conséquent, des millions de nourrissons sont exposés à des pratiques alimentataires risquées (comme l'eau contaminée, les aliments donnés avant la montée de lait et l'introduction précoce d'aliments inappropriés) pouvant entraîner une diarrhée, un retard de croissance et une malnutrition aiguë (OMS, 2015). Cet angle mort signifie que les nourrissons de moins de 6 mois sont souvent négligés dans les dépistages communautaires de malnutrition, les enquêtes alimentaires standards (Lopriore et al, 2007) et les programmes de traitement. Les défis dans leur évaluation et leur gestion dissuadent également les programmeurs de les inclure dans les enquêtes et les interventions. Les défis comprennent des difficultés à mesurer le poids pour la taille (l'écart z) (la mesure de taille nécessite une plus grande compétence et des références d'écart z non disponibles pour les patients de moins de 45 cm); l'absence d'outil de dépistage communautaire tel que la circonférence du bras (CB) pour ce groupe d'âge (les seuils standards ne sont pas établis); et un manque d'interventions bien définies.

En 2013, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié des directives mises à jour pour la gestion de la MAS ; pour la première fois, elle recommandait des soins ambulatoires pour la MAS non compliquée chez les nourrissons de moins de 6 mois. Par la suite, la gestion du groupe d'intérêt spécial pour la malnutrition aiguë chez les nourrissons (GMAN)2 a développé l'outil de gestion communautaire de la malnutrition aiguë chez les nourrissons (GCMAN), un outil décisionnel pour programmeurs pour appuyer la remise des recommandations de l'OMS. L'outil de GCMAN a une structure similaire aux outils décisionnels de la gestion intégrée de la maladie infantile (GIMI) et a été élaboré comme point de départ de conception pour les programmeurs. Ces deux développements ont considérablement contribué à la reconnaissance des plus nécessaires que les nourrissons de moins de 6 mois sont vulnérables à la malnutrition aiguë et qu'un modèle communautaire pour leur identification et leurs soins est nécessaire.

Aperçu du programme alimentaire des réfugiés de GOAL à Gambella, en Éthiopie

En 2014, en réponse au grand afflux de réfugiés du Sud Soudan, GOAL, en collaboration avec le HCR et l'ARRA3, a commencé à gérer le secteur de l'alimentation dans deux camps de réfugiés nouvellement créés dans la région de Gambella en Éthiopie : le camp de Tierkadi (une population totale de 69 597) et le camp de Kule (une population totale de 50 966) (UNHCR et ARRA, 2014). L'intervention alimentaire de GOAL était fondée sur la note d'orientation sur l'harmonisation alimentaire de Gambella (UNHCR et ARRA, 2014), résumée dans l'encadré 1.

Encadré 1 : activités du programme alimentaire de GOAL :

  • Dépistage de masse tous les trimestres.
  • Dépistage systématique une fois par mois avant l'alimentation générale complémentaire (AGC).
  • Programmes généraux d'alimentation complémentaire hebdomadaire (PGAC) comme prescrits par le HCR et l'ARRA pour les enfants de 6 à 59 mois sans malnutrition aiguë.
  • Programmes alimentaires complémentaires ciblés (PACC) pour enfants de 6 à 59 mois avec MAM.
  • Programmes thérapeutiques ambulatoires (PTA) pour les enfants de 6 à 59 mois souffrant de MAS non compliquée.
  • Centres de stabilisation (CS) pour enfants de 0 à 59 mois avec une malnutrition aiguë compliquée.
  • Alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE) et consultation alimentaire maternelle pour toutes les familles ayant des enfants de moins de deux ans et/ou des femmes enceintes et allaitantes (FEA).
  • Outil de GCMAN pour nourrissons de 0 à 6 mois.
  • Groupes mère-mère (M2M).
  • Consultation et soutien communautaire pour les FEA et leurs époux.
  • Micro-jardinage pour promouvoir la diversité alimentaire.
  • Activités d'enquête et d'évaluation diverses.

En établissant le programme alimentaire en 2014, GOAL a noté un nombre élevé de nourrissons dans les camps et a observé des cas suspects de malnutrition chez les nourrissons qui fréquentaient, avec leurs mères, les distributions hebdomadaires du PGAC. En réponse à cela, et à la lumière des orientations actuelles sur la MAS de l'OMS, mises à jour en 2013, GOAL Éthiopie a élargi son approche alimentaire pour inclure les enfants extrêmement vulnérables de moins de 6 mois (le groupe de GMAN) dans son processus de prévention, d'identification et de gestion de la malnutrition.

La composante de gestion intégrée de la malnutrition aiguë chez les nourrissons (GMAN).

Sur une période de trois ans, une série d'interventions a été introduite dans le programme alimentaire de GOAL dans les deux camps de réfugiés pour répondre aux besoins des nourrissons de moins de 6 mois. Initialement, GOAL se concentrait sur l'identification en utilisant le dépistage par poids pour la taille et la prestation de consultation par mère-mère, des espaces adaptés aux bébés et des consultations lors des distributions du PGAC. En 2015, la GCMAN a été intégrée dans les services de soins de santé primaires dans les deux camps pour fournir des consultations ambulatoires plus systématiques et combler l'écart dans les soins cliniques pour la gestion de la MAN ambulatoire (voir un résumé dans le tableau 1).

Tableau 1 : Profil des interventions pour nourrissons de moins de 6 mois, pré et post-introduction de l'outil de GCMAN.

Actions préventives

À partir de 2015, pour entreprendre des activités intégrées de GMAN, GOAL a d'abord exploité le temps de contact aux PGAC hebdomadaires. Ici, la consultation en ANJE est fournie à toutes les femmes enceintes et les mères d'enfants de moins de deux ans, quel que soit leur état nutritionnel et avant la réception de rations, dans les « espaces adaptés aux bébés et/ou la pièce 1 000 jours de vie » (une grande pièce située à proximité d'un point de distribution PGAC). Le soutien comprend des discussions ouvertes en groupe, des consultations individuelles et, dans la mesure du possible, les femmes sont liées à des groupes de mère à mère tout près de leur résidence. Les nourrissons de moins de 6 mois sont évalués à chaque semaine (comprenant une évaluation visuelle, un contrôle de la carte de vaccination, un renvoi pour un programme élargi de vaccination (PEV) si nécessaire, un soutien à l'allaitement maternel et des contrôles sur le bien-être de la mère et du bébé) et leurs informations anthropométriques sont enregistrées mensuellement. Si certains problèmes sont détectés ou qu'ils sont liés à l'allaitement maternel, le bébé est examiné plus souvent.

Les groupes de discussion mère à mère sont utilisés dans la communauté du camp pour transmettre des messages et des pratiques positifs pour la dyade mère enfant. Les groupes mère à mère aident à identifier les cas problématiques et les renvoient au centre pour obtenir de l'aide. Le dépistage de la CB par les mères sera introduit au second semestre de 2017 dans environ 5 000 ménages. Les camps sont divisés en zones, puis subdivisés en bloc ; il y a au moins un groupe de mère à mère par bloc, dirigé par une mère bénévole qui accueille des participants d'environ 10 à 20 familles du voisinage. Une formation de rappel est donnée aux mères principales tous les trois mois. À tous les six mois, des formations de rappel sont également données à toutes les recrues de GOAL, dont beaucoup sont elles-mêmes des résidentes du camp.

Les forums du PGAC et de mère à mère offrent aux femmes et aux conseillers en ANJE de GOAL la possibilité de se rencontrer et de former une relation.

Identification et renvoi

Deux types d'activités de dépistage et de renvoi sont menées comme suit :

1. Le dépistage systématique

1a. La détection systématique du groupe d'âge de 6 à 59 mois.

Cela comprend un exercice de dépistage en deux étapes pour identifier les enfants considérés comme présentant un risque de malnutrition aiguë (définis par une CB de < 13,5 cm) et ceux identifiés comme « à risque » pour confirmer leur état nutritionnel en utilisant l'écart z du poids pour la taille et la CB. Ceux qui souffrent d'une malnutrition aiguë sont définis par un poids pour la taille de < -2 SD, une CD de < 12,5 cm et/ou un œdème bilatéral prenant le godet.

Il existe a deux points de dépistage systématique au premier stade de dépistage : a) par le biais d'une recherche de cas active et continue dans la communauté par les agents de santé communautaires ; et b) avant une distribution du PGAC pour tous les enfants présents (bien que le PGAX fonctionne sur une base hebdomadaire, le dépistage systématique survient toutes les quatre semaines).

Les enfants âgés de 6 à 59 mois identifiés avec une CB de < 13,5 cm sont renvoyés à la deuxième étape du dépistage, ce qui implique une nouvelle évaluation au niveau de l'établissement, y compris une évaluation de l'écart z du poids pour la taille, et l'admission au programme approprié en fonction de critères anthropométriques ou cliniques, tel qu'indiqué dans le tableau 2.

Les enfants identifiés avec MAM (une CB de< 12,5 cm et >  -11,5 cm) sont renvoyés au PACC. Les enfants identifiés avec une MAS (une CB de <11,5 et/ou un poids pour la taille de < -3 et/ou un œdème bilatéral prenant le godet +/++) sont renvoyés au PTA.

1b. La détection systématique du groupe de 6 mois et moins.

Cela comprend un exercice de dépistage mensuel en deux étapes dans un espace adapté aux bébés et/ou une pièce 1 000 jours de vie, en conjonction avec le dépistage de tous les jeunes enfants de moins de deux ans avant la distribution du PGAC. Pour identifier les nourrissons âgés de 2 à 6 mois à risque de malnutrition aiguë, une CB de < 11 cm est utilisée. Les critères supplémentaires appliqués au groupe d'âge 0 à 2 mois comprennent un œdème bilatéral prenant le godet, une minceur visible, une perte de poids récente et/ou des problèmes d'alimentation signalés.

Dans ce premier stade de dépistage systématique, les nourrissons sont évalués par un travailleur clinicien. Les nourrissons considérés comme présentant un risque de malnutrition sont ensuite renvoyés à la deuxième étape du dépistage, ce qui implique une nouvelle évaluation en utilisant l'écart z du poids pour la taille et l'admission au programme approprié en fonction de critères anthropométriques ou cliniques (tel qu'indiqué dans le tableau 2).

2. Le dépistage de masse

Un exercice de dépistage de masse est effectué environ tous les trois mois pour les enfants âgés de 6 à 59 mois en utilisant la CB et en contrôlant l'œdème bilatéral prenant le godet. Les enfants mesurant < 12,5 cm et > 11,5 cm sont directement renvoyés au PACC. Ceux mesurant < 11,5 cm et/ou présentant un œdème bilatéral prenant le godet sont renvoyés au PTA (les cas compliqués sont renvoyés au CS). Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois qui ne souffrent pas de malnutrition aiguë sont renvoyés au PGAC. L'équipe GOAL n'a pas encore commencé à inclure le dépistage de masse de la CB pour les nourrissons pendant cette activité, car, par expérience, ce groupe est entièrement pris en compte dans le dépistage systématique décrit ci-dessus et la réponse à leurs besoins est suffisante. Le but des dépistages de masse est d'abord d'essayer d'identifier tous les cas de malnutrition aiguë qui ne se présentent pas avec leur mère au PGAC ou qui n'ont pas été identifiés lors de la recherche active des agents sanitaires communautaires. Deuxièmement, ils donnent aux directeurs de camps une idée de la population des jeunes enfants éligible au PGAC ou au PACC. Ces différents points de contact ont permis à GOAL d'identifier une proportion élevée de nourrissons fortement malnutris à renvoyer aux services appropriés.

Intervention de GCMAN

Lorsqu'un nourrisson de moins de 6 mois est identifié comme étant fortement mal nourri, il est renvoyé au service ambulatoire pour évaluation. Les nourrissons souffrant de malnutrition aiguë avec complications sont renvoyés au CS pour une intervention médicale et une alimentation thérapeutique. Ceux qui souffrent de malnutrition aiguë sans complication sont renvoyés au programme de GCMAN. Une infirmière y donne des consultations, résout les problèmes d'allaitement maternel avec la mère et le nourrisson et fournit des consultations individuelles conformes aux lignes directrices de GCMAN. Le nourrisson peut être obligé de se présenter quotidiennement si un soutien plus intensif est nécessaire pour aider à réhabiliter l'enfant et à soutenir la mère, ou il peut être suivi chaque semaine avant les distributions du PGAC.

Un soutien quotidien plus intensif se déroule dans un coin des espaces adaptés aux bébés et/ou de la pièce aux 1 000 jours de vie. Les mères reçoivent une aide alimentaire et un soutien pour l'allaitement maternel. Si un nourrisson a besoin d'un substitut au lait maternel, la personne qui s'occupe de ses soins apprend à préparer le lait infantile et à nourrir en utilisant un verre et une cuillère (les biberons ne sont jamais utilisés)4. Lorsque l'utilisation de lait infantile est indiquée, les mères reçoivent sur place des aliments pour l'allaitement, ainsi qu'un approvisionnement en lait pour l'après-midi et des aliments pour la nuit à la maison.

En moyenne, deux nourrissons sont présents chaque jour sur chacun des quatre sites. La personne qui s'occupe des soins est en permanence avec le nourrisson. Si les progrès réalisés sont limités, tels que des problèmes continus liés à l'alimentation, un gain de poids limité ou une maladie, le nourrisson est renvoyé au CS pour un examen plus approfondi et, le cas échéant, pour une intervention intensive. Si l'enfant atteint l'âge de six mois et souffre encore de malnutrition, il est renvoyé selon les cas au PTA ou au PACC. Si leur malnutrition a été résolue, ils sont renvoyés au PGAC, où la mère reçoit un soutien alimentaire.

Le personnel de GCMAN est composé d'infirmières et de consultants qui parlent le Nuer, la langue des réfugiés. Le personnel reçoit une formation formelle sur les lignes directrices de l'ANJE et de GCMAN. Il existe également une formation hebdomadaire sur le terrain et des discussions organisées par le responsable du programme, avec évaluation d'études de cas sur des cas individuels.

Les activités de sensibilisation de la communauté comprennent la recherche active de cas, le renvoi, le suivi des absences et/ou des non-répondants de la GCMA (le taux par défaut pour les nourrissons de moins de 6 mois est extrêmement faible, tout près du 0 %), la sensibilisation autour des différents services disponibles, les consultations nutritionnelles et le soutien aux FEA et à leurs époux pour souligner les besoins alimentaires supplémentaires pendant la grossesse et l'allaitement maternel.

GOAL soutient également la construction et l'entretien de bâtiments et de structures pour soutenir la livraison des activités qui s'offrent dans les établissements. Le micro-jardinage est promu sur une sélection des propriétés pour les bénéficiaires enregistrés au programme de GCMA, afin d'encourager l'amélioration d'une diversification alimentaire. Les enquêtes alimentaires annuelles SMART sont menées en collaboration avec le HCR et ses partenaires.

Tableau 2 : Critères d'admission pour les nourrissons et les enfants pour différents flux de services, y compris la composante de GCMAN.

 

Réussites et défis avec la programmation intégrée de GMAN.

Entre janvier 2016 et janvier 2017, GOAL a recensé 3 436 nourrissons de 6 mois ou moins dans les deux camps de réfugiés, prenant des mesures de poids, de longueur et de CB aux points de contact décrits ci-dessus.  Cette collecte de données a permis de recenser 259 nourrissons souffrant de malnutrition aiguë ayant un rapport poids pour la taille de < -2 sans complications médicales, qui ont été traités et guéris dans le cadre du programme de GCMAN ( le tableau 3 indique les admissions par âge). Les données d'avancement, telles que les taux de gain de poids, ne sont pas mesurées actuellement; on prévoit l'élaboration et l'implantation de cartes d'enregistrement individuelles pour que ces données soient saisies à l'avenir. Certains nourrissons dont les mères sont mortes en couches ou sont malades ont dû prolonger leur séjour, parfois, jusqu'à six mois. On ne rencontre généralement pas d'autres types de « non-répondeur »; on intervient si le nourrisson présente un autre problème lié à l'allaitement (renvoi aux CS ou utilisation de lait artificiel selon des protocoles stricts).

Le programme de GMAN a permis d'accroître la sensibilisation du personnel et des résidents à la malnutrition aiguë chez les nourrissons du camp. L'intervention a permis de dégager des tendances de l'alimentation infantile qui n'étaient pas bien comprises auparavant. Par exemple, des taux supérieurs de malnutrition aiguë chez les nourrissons âgés de quatre et cinq mois. On peut donc mieux concevoir et cibler les consultations prodiguées en vue de résoudre des problèmes contributifs précis. Une analyse causale de la nutrition est prévue dans le camp au cours des prochains mois pour approfondir cette question; on croit que l'introduction précoce d'aliments complémentaires pourrait être un facteur contributif.

Tableau 3 : Admission à la GCMAN par âge, en mois.

 

Il a fallu du temps pour intégrer des services relatifs à la malnutrition aiguë pour les nourrissons de six mois (unité statistique) au sein du programme de GCMA élargi de GOAL. Comme il n'y a pas d'outil de dépistage simple (comme la mesure de la circonférence du bras) pour les nourrissons de six mois (unité statistique), il était difficile pour le personnel, dans la phase initiale, de reconnaître l'ampleur du problème et donc d'accepter d'investir un temps précieux dans le soutien à ce groupe d'âge. Cependant, au cours des trois dernières années, grâce à la formation continue du personnel et au plaidoyer du personnel de GOAL pour que ce groupe soit inclus dans la stratégie de nutrition du camp, le nombre de nourrissons examinés et identifiés a augmenté petit à petit.

Il est toujours problématique d'apporter un soutien efficace avec la GCMAN lorsque la mère est décédée (ces données ne sont pas actuellement enregistrées). Si une soignante est disponible, GOAL favorise l'allaitement par une autre femme. Lorsqu'aucune nourrice au sein n'est disponible, GOAL suit une procédure de fonctionnement courante agréée relativement aux substituts du lait maternel pour Gambella , et le nourrisson doit être amené quotidiennement au coin de la GCMAN pour l'ANJE pour être nourri à la tasse et à la cuillère.

La charge de travail supplémentaire que suppose la mise en œuvre du protocole de GCMAN pour le personnel infirmier représente un défi. La directive de GCMAN est longue : 20 à 40 minutes par personne. Le personnel infirmier a cette responsabilité supplémentaire, mais ne dispose pas de ressources supplémentaires. On assiste à une pénurie d'infirmières formées qui parlent la langue nuer, et l'éloignement et la nature aride des campements rendent le recrutement de personnel plus ardu.

Leçons à retenir et prochaines étapes

GOAL commence seulement à répondre aux besoins en matière de GMAN aux réfugiés en Éthiopie. Malgré un manque de fonds pour mener des activités de GMAN au cours des trois dernières années, GOAL a judicieusement utilisé ses ressources et a intégré la prise en charge de la malnutrition aiguë aux programmes de nutrition existants. Voici quelques-unes des leçons à retenir :

Le protocole de GCMAN prend du temps, mais est efficace !

La première version de l'outil de GCMAN s'est avérée efficace à Gambella, en Éthiopie. L'outil a aidé des cliniciens à donner des consultations systématiques aux mères de nourrissons dénutris. Cependant, l'outil prend du temps et crée une charge de travail supplémentaire pour le personnel infirmier dans un endroit où le recrutement de ce dernier est difficile. L'expérience de GOAL nous porte à croire que l'efficacité et la convivialité de l'outil de GCMAN peuvent encore être perfectionnés.

L'absence de définition de situation communautaire pour le groupe d'âge 6 mois rend l'identification difficile.

L'absence d'une définition de cas pour l'examen de la circonférence du bras des nourrissons de l'unité 6 mois fait en sorte qu'ils ne sont pas inclus dans les exercices de dépistage de masse. La surveillance complète de la croissance, y compris l'âge, le sexe, le poids et la taille est actuellement exigée. Cela nécessite beaucoup de main-d'oeuvre et de temps dans des contextes de ressources et d'alphabétisation limitées. L'absence d'un découpage selon la mesure de la circonférence du bras pour ce groupe fait aussi en sorte qu'il est régulièrement exclu des enquêtes sur la nutrition, car il faudrait ajouter une taille supplémentaire d'échantillon pour calculer précisément les taux de MAG et de MAS. Or, une avenue permettrait d'élaborer une application de calcul de la taille de l'échantillon de l'enquête nutritionnelle qui tienne compte des nourrissons de l'unité 6 mois, tout en calculant la prévalence représentative de la malnutrition selon la mesure de circonférence du bras et et du rapport de poids pour la taille.

L'outil de GCMAN pourrait réduire le nombre de nourrissons qui entrent sous la gestion communautaire de la malnutrition aiguë dès l'âge de six mois.

Bien qu'ils ne soient pas encore mesurés de façon empirique, nous observons qu'une fois la circonférence du bras contrôlée, le dépistage précoce de la malnutrition aiguë chez les nourrissons de l'unité 6 mois permettra de réduire le nombre de cas de MAS avec complications à six mois. Les données de GOAL à Gambella révèlent une tendance à l'augmentation des taux de MAG et de MAS à l'âge de quatre et cinq mois. Il est probable que l'état des nourrissons qui ne sont pas repérés avant six mois, moment où le dépistage conventionnel par la mesure de la circonférence du bras peut être appliqué, se seront considérablement détériorés. Compte tenu de cela, GOAL utilise aussi la mesure de la CB de < 11 cm chez les nourrissons âgés de deux à six mois pour tenter d'identifier la malnutrition. C'est un volet que GOAL continuera d'étudier plus avant en 2017.

Selon l'expérience de GOAL, il est tout à fait envisageable d'inclure les activités de GCMAN là où un programme alimentaire complet existe déjà; il permet d'identifier et de prendre en charge la malnutrition sans complication chez les nourrissons de l'unité six mois, et cela, malgré des ressources limitées (tant sur le plan du personnel que sur le plan monétaire) et les défis. À Gambella, l'utilisation des points de contact existants a été cruciale.

Recommandations pour la programmation de la GCMAN et prochaines étapes

En nous appuyant sur les leçons apprises, voici les étapes qui devront être suivies pour une meilleure intégration et une meilleure mise à l'échelle des services de GCMAN :

  1. Rendre le protocole GCMAN plus simple et plus concis pour permettre un triage rapide et des consultations plus efficaces concernant des nourrissons de l'unité 6 mois souffrant d'une MAS sans complication.
  2. Développer des outils de surveillance de la GCMAN, tels que des cartes d'admission et des modèles de rapports.
  3. Élargir la programmation sur la nutrition pour inclure les enfants âgés entre 0 et 59 mois et en faire le groupe cible pour l'enquête, l'évaluation et la nutrition curative (actuellement, ce groupe d'âge n'est considéré que pour l'ANJE et l'approche des « 1 000 jours »).
  4. Élaborer une définition de cas simple pour l'identification des nourrissons souffrant de malnutrition aiguë dans un environnement communautaire, puisque le dépistage complet par la mesure du rapport poids pour la taille exhaustif n'est pas réalisable dans les contextes à faibles ressources et peu alphabétisés.

GOAL continuera à préconiser et à soutenir l'inclusion des nourrissons dans les programmes de prise en charge de la malnutrition aiguë en élargissant volontairement les groupes cibles, les faisant passer de 6 à 59 mois à 0 à 59 mois, que ce soit dans les stratégies, les propositions, les plans de mise en œuvre ou les évaluations des programmes alimentaires. Le soutien apporté par la GCMAN dans les contextes de réfugiés en Éthiopie se poursuivra parallèlement aux enquêtes sur les tendances, notamment celle portant sur les taux supérieurs de malnutrition aiguë chez les nourrissons âgés de quatre à cinq mois. GOAL fait l'essai de nouvelles cartes d'admission pour la GCMAN et prévoit l'élaboration d'une trousse de surveillance du programme afin d'adoucir la transition entre la GCMAN et le programme de gestion communautaire de la malnutrition aigue (GMAN). GOAL espère également entreprendre une évaluation plus formelle de la mise en œuvre de l'outil de GCMAN, en collaboration avec Save the Children entre autres5, en vue de documenter la création d'une deuxième version de cet outil. À l'échelle mondiale, GOAL continuera à collaborer avec le Groupe de GMAN d'intérêt spécial et avec des établissements universitaires pour mener des recherches quantitatives et qualitatives sur les obstacles et les entraves à la fourniture et à la prise en charge du service de GCMAN.


Notes de bas de page

1Les estimations sont fondées sur un total mondial de 16,5 millions d'enfants de moins de cinq ans souffrant de MAS, alors que des estimations plus récentes font passer ce nombre à 19 millions (Black et all, 2013).

2http://www.ennonline.net/ourwork/research/mami

3Un organisme gouvernemental, l'Administration for Refugee and Returnee Affairs (ARRA) et le Haut Commissaire des Nations Unies pour les réfugiés.

4Tel que stipulé par le POS du UNHCR sur les substituts du lait maternel (UNHCR, 2015) et l’outil de GCMAN (IFE Core Group, 2015).

5La London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), le Kenya Medical Research Institute (KEMRI)/ le programme Wellcome Trust Research, le Emergency Nutrition Network (ENN) et l’International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (icddr, b).


Références

Black R et al (2013). Maternal and Child Undernutrition and Overweight in Low-Income and Middle-Income Countries. (En anglais seulement) The Lancet. 382 (9890) : 427-451.

Grijalva-Eternod CS, Kerac M, McGrath M, Wilkinson C, Hirsch JC, Delchevalerie P, Seal AJ. Admission profile and discharge outcomes for infants aged less than 6 months admitted to inpatient therapeutic care in 10 countries. A secondary data analysis.  (En anglais seulement) Alimentation des mères et des enfants. 25 juillet 2017. DOI : 10.1111 / mcn.12345. [ La publication électronique précède la version imprimée ]

IFE Core Group (2015) Community management of uncomplicated acute malnutrition in infants < 6 months of age (C-MAMI). http://files.ennonline.net/attachments/2435/C-MAMI-Tool-Web-FINAL-Nov-2015.pdf (en anglais seulement)

Kerac M, Blencowe H, Grijalva-Eternod C, McGrath M, Shoham J, Cole, TJ et Seal A. (2011) Prevalence of wasting among under 6-month-old infants in developing countries and implications of new case definitions using WHO growth standards: a secondary data analysis.(En anglais seulement) Arch Dis Child 2011; 96 : 1008-1013.

Lopriore C, Dop MC, Solal-Celigny A et Lagnado G. Excluding infants under 6 months of age from surveys: impact on prevalence of pre-school undernutrition; Santé publique nutrition. 2007 Jan; 10 (1) : 79-87.

UNHCR et ARRA (2014) Ethiopia Refugee Programme Nutrition Harmonization Guidance Note: Gambella.(En anglais seulement) Jan 2014 UNHCR/ARRA.

UNHCR (2015) Pratiques d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants, procédures opérationnelles standard pour la gestion des substituts du lait maternel pour les enfants de 0 à 23 mois dans les situations de réfugiés. http://files.ennonline.net/attachments/2412/UNHCR_BMS-SOP-LAY2-ANNEXES-FRENCH-D2-(1).pdf

PAM, OMS, UNSCN, UNICEF (2007). Déclaration commune concernant la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère.

OMS (2015). World Health Statistics 2015 (Statistiques sanitaires mondiales 2015). Organisation mondiale de la santé. Http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/170250/1/9789240694439_eng.pdf?ua=1&ua=1 (en anglais seulement)

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Mary T Murphy, Kassahun Abebe, Sinead O'Mahony, Hatty Barthorp et Chris Andert (2017). Gestion de la malnutrition aiguë chez les nourrissons (GMAN) dans une population de réfugiés sud soudanais en Ethiopie. Field Exchange 55, July 2017. p70. www.ennonline.net/fex/55/gestiondelamalnutritionaigue