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Une analyse qualitative rétrospective d'une intervention d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE) chez les réfugiés en Europe

Résumé d'une thèse de maîtrise1

Par Alexandra Svoboda

Alexandra est étudiante de maîtrise en Nutrition pour la santé mondiale à l'École d'hygiène et de médecine tropicale de Londres (LSHTM). Elle a aquis cinq ans d'expérience humanitaire en travaillant aux Philippines et au Népal auprès d'une organisation d'aide humanitaire internationale basée en Suisse.

L'auteure reconnaît le soutien des superviseurs Claudine Prudhon, chercheuse en ANJE-U pour Save the Children et Phil James, étudiant en recherche chez LSHTM.

Emplacement : Grèce, Serbie et Croatie

Ce que nous savons : La crise européenne des migrants implique une population qui transit rapidement, multiculturelle et multilingue qui a remis en question l'intervention humanitaire.

Ce que cet article ajoute : une analyse qualitative rétrospective a été réalisée pour évaluer l'intervention alimentaire de Save the Children auprès des nourissons et des jeunes enfants (ANJE) en Grèce, en Serbie et en Croatie. Quatorze membres du personnel travaillant dans l'ANJE ont été interviewés. Les principales activités ont été l'octroi de consultations et de soutien pour l'allaitement maternel, et l'approvisionnement ciblé de substituts de lait maternel à des nourrissons non allaités. Le transit rapide, le peu temps de contact, les pratiques variées de l'ANJE et les langues multiples ont beaucoup compliqué l'intervention. La distribution non ciblée des préparations pour nourrissons et le mauvais approvisionnement de nourritures gratuites étaient courants. La chaîne d'approvisionnement pour la préparation pour nourrissons prête à l'emploi a pris du temps à établir. La mauvaise coordination de l'ANJE s'est améliorée avec le temps. L'évaluation régionale précoce et l'établissement des groupes de travail sur l'ANJE dès le début ont peut-être profité à l'intervention.

Le contexte

La crise européenne des migrants a commencé en 2015 lorsque, aggravée par la guerre syrienne, un nombre croissant de personnes ont migré vers l'Union européenne, traversant la Méditerranée et l'Europe du Sud-Est. En réponse à cette crise, une équipe de Save the Children (SC) est arrivée en Grèce en juin 2015 pour lancer une évaluation multisectorielle. L'enquête initiale n'a révélé aucun signe visible de malnutrition, tel que la minceur et/ou l'émaciation ou l'œdème bilatéral, chez les enfants de moins de deux ans arrivant aux îles grecques (Save the Children, 2015). Les femmes ont cependant déclaré avoir réduit l'allaitement en raison du stress et du manque de temps ou d'intimité. SC a également constaté que les organisations non gouvernementales (ONG) distribuaient librement des bouteilles d'alimentation avec principalement des préparations en poudre pour nourrissons (Save the Children, 2015). Ces observations ont provoqué une intervention préventive pour minimiser les risques associés aux pratiques d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE) dans les populations migrantes en Grèce, en Serbie et en Croatie.

Les buts et objectifs

Une analyse qualitative rétrospective a été réalisée pour évaluer l'intervention ANJE du SC dans les situations d'urgence (ANJE-U) dans trois pays. Elle visait à évaluer les défis de répondre aux besoins de l'ANJE dans une population transitoire, multiculturelle et multilingue dans un contexte européen à revenu élevé. Un deuxième objectif était d'évaluer les interventions ANJE-U de SC en Grèce, en Serbie et en Croatie en fonction des directives pertinentes et des procédures opérationnelles standard (UNICEF et al, 2015, IFE Core Group, 2017, OMS, 2004, HCR, 2015) pour informer la programmation à venir dans des contextes similaires.

Les méthodes

Cette enquête a consisté en des entretiens avec des travailleurs humanitaires impliqués dans l'intervention ANJE parmi les réfugiés européens en Grèce, en Croatie et en Serbie et en une analyse de l'information secondaire, y compris les évaluations antérieures et les rapports rédigés par SC sur la situation du pays. Les résultats ont été interprétés en fonction des lignes directrices existantes en matière d'ANJE-U. Le rapport de l'étude a été guidé par la liste de contrôle des Critères consolidés pour la déclaration de la recherche qualitative (COREQ).

Un total de 31 organisations, dont des ONG locales et nationales, des associations de bénévoles et des organismes des Nations Unies (ONU) opérant dans les trois pays, ont été invitées à participer à des entretiens; 14 personnes ont participé à des entretiens avec des consultants et des conseillers en nutrition et en ANJE-U, des consultants en allaitement, des agents et des coordonnateurs de terrain et des conseillers techniques. La plupart étaient employés par SC (dont cinq du programme de SC Croatie et cinq de SC Grèce), suivis par l'UNICEF (l'un de l'UNICEF Croatie et deux de l'UNICEF Serbie) et un indépendant (possédant l'expérience d'intervention en Grèce).

Les résultats

Les activités importantes de l'ANJE-U.

En Grèce et en Croatie, SC a intégré des zones pour mère et bébé (ZMB) avec un programme existant de protection de l'enfance géré par des partenaires locaux. Dans des camps de transit plus rapide en Serbie, SC a travaillé avec l'UNICEF à des « coins mère bébé » opérés par l'UNICEF. Les zones pour mère et bébé offrent un lieu privé pour se reposer et allaiter pour les soignants avec des enfants de moins de deux ans. Des consultants en ANJE-U étaient disponibles pour discuter avec les soignants des pratiques d'alimentation, pour fournir un soutien à l'allaitement maternel et pour conseiller les soigantes à pratiquer une alimentation sécuritaire et/ou de une nouvelle lactation si elles utilisent des préparations pour nourrissons. Des trousses de préparation pour nourrissons avec instructions pour une utilisation sécuritaire étaient destinées aux mères qui n'allaitaient pas, à l'abris des regards des mères qui allaitent. Des trousses pour bébés et d'hygiène, comprenant des couches et des lingettes, ont également été distribuées. Un total de 4 041 (Grèce), 1 495 (Serbie) et 1 515 (Croatie) enfants de moins de deux ans ont visité les ZMB entre août 2015 (lorsque les ZMB sont devenues opérationnelles) et mars 2016 (Save the Children, 2016a-c). En outre, SC a entrepris des séances de sensibilisation et de formation pour les acteurs humanitaires et non humanitaires sur l'importance de l'ANJE-U et la nécessité d'une répartition prudente et ciblée des substituts au lait maternel.

Le contexte et les défis des interventions ANJE-U

Le comportement de l'allaitement maternel

Une évaluation ANJE-U de SC, réalisée en février 2016 en Grèce, a révélé que des individus de plusieurs pays étaient impliqués dans cette migration. Parmi ceux évalués, des femmes de Syrie étaient moins susceptibles d'allaiter par rapport à ceux d'autres pays, comme l'Afghanistan ou l'Irak (Prudhon, 2016). La multitude de pratiques d'alimentation différentes dans de nombreuses nationalités de réfugiés était un défi pour les consultants en ANJE. Certaines mères, en particulier celles de Syrie, n'ont jamais allaité. D'autres mères ont cessé d'allaiter en transit en raison de la  perception qu'elles ne pouvaient plus produire assez de lait. La raison principale citée par les mères pour cesser l'allaitement était le stress, pour des raisons telles que le traumatisme, la déshydratation, la séparation des membres de la famille ou les pénibles conditions météorologiques qui rendent difficile l'allaitement maternel à l'extérieur. Un thème émergent dans tous les programmes des différents pays était la facilité d'accès aux substituts au lait maternel dans les camps, encourageant ainsi les femmes à cesser l'allaitement maternel.

Les personnes interrogées ont déclaré avoir adapté les messages sur la santé en fonction des besoins et des priorités spécifiques des femmes dans ce contexte. Un consultant en allaitement du programme de la Grèce a expliqué aux femmes les avantages pratiques de l'allaitement maternel d'une manière qui les interpelle. Par exemple, l'allatement évite de transporter de lourdes boîtes de préparations pour nourrissons et évite le temps perdu sur la route à la recherche de nourriture pour bébé. Les femmes qui avaient déjà allaité étaient généralement réceptives à la notion de consultation en rétablissement de lactation, mais il était généralement difficile d'agir dans des pays à transit rapide comme en Croatie ou en Serbie.

Les substituts au lait maternel (SLM)

Les directives opérationnelles mondiales actuelles sur l'ANJE-U (IFE Core Group, 2007) et les directives provisoires publiées pour le soutien alimentaire des nourrissons et des jeunes enfants en transit pendant la crise des migrants en Europe (UNICEF et al, 2015) recommandent une distribution ciblée de SLM, de bouteilles et de tétines. Cependant, de nombreux intervenants (souvent des bénévoles non familiers avec l'intervention humanitaire) ignoraient ces recommandations. Cela a conduit à des distributions à grande échelle des préparations pour nourrissons dans tous les programmes et les défis du pays entourant une coordination multisectorielle. Un défi récurrent avec l'utilisation de la distribution de poudre pour nourrissons était l'étiquetage en langue étrangère. Par conséquent, les mères n'étaient pas certaines si la préparation pour nourrissons était culturellement appropriée (p. Ex. Halal) et elles ne savaient pas comment la diluer correctement.

Pour minimiser les risques hygiéniques, la préparation pour nourrissons prête à l'emploi a été identifiée par le personnel comme le produit préféré pour les mères incapables d'allaiter ou ne désirant pas le faire. Cependant, les personnes interrogées ont indiqué que la préparation pour nourrissons prête à l'emploi n'était pas disponible au début de l'intervention d'urgence. Cela a compromis la transmission du message aux organisations pour éviter la distribution de la préparation en poudre quand aucune meilleure alternative n'était disponible. En outre, on ne savait pas combien de temps durerait la période de migration, ce qui a rendu l'estimation des besoins en préparation pour nourrissons prête à l'emploi très difficile.

L'alimentation complémentaire

Les entretiens ont révélé l'absence d'une intervention coordonnée sur l'alimentation complémentaire. Les réfugiés ont reçu de la nourriture des bénévoles ou des ONG pour les nourrissons de moins de deux ans dans les camps et les lieux de transit. Cependant, la plupart de ces distributions indépendantes ont été entreprises sans utiliser de critères de sélection. Les personnes interrogées ont signalé l'insatisfaction des soignants qui n'étaient pas l'habitude des  aliments complémentaires fournis. Les personnes interrogées dans les différents pays ont signalé que la coordination entre les organismes responsables de l'alimentation complémentaire était absente.

L'eau, assainissement et hygiène

Les répondants ont reconnu que les bouteilles utilisées par les mères et les soignants étaient inférieures aux normes minimales d'hygiène dans tous les pays. Il y avait un manque d'installations pour nettoyer les bouteilles, à la fois sur la route et dans les camps de transit, dans les trois pays. La plupart des employés du programme d'ANJE-U ont expliqué au personnel soignant la manière de procéder pour alimenter à la tasse si le concept était nouveau pour eux.  Cependant, les personnes interrogées ont signalé que de nombreux soignants estimaient qu'ils ne disposaient pas du temps nécessaire pour donner à boire à la tasse s'ils devaient passer à autre chose rapidement. L'échange de nouvelles bouteilles contre des anciennes n'a pas été mentionné par le personnel au cours des entretiens.

Mise en œuvre du programme

Parmi les aspects les plus difficiles de cette intervention humanitaire cités par les personnes interrogées figuraient le manque de temps passé aux cotés des mères, compliqué par les arrivées et les départs de réfugiés inconnus. Le manque d'interprètes, de sexe féminin notamment, dans un secteur sensible au genre tel que l'ANJE, représentait un autre défi. Des systèmes de recommandation avec le groupe de protection infantile étaient en place, ainsi que la coopération visant à envoyer des enfants malades aux ONG médicales. Il y avait cependant un manque de coordination des organismes de nutrition auprès du personnel du secteur de l'eau, de l'assainissement et de l'hygiène (EAH) provenant d'autres organisations ; une lacune cruciale étant donné les problèmes d'hygiène liés à l'alimentation.

La coordination

Dans une crise de réfugiés comme celle-ci, le HCR met en œuvre le Modèle de Coordination des Réfugiés (MCR) pour coordonner l'intervention de tous les acteurs des agences des Nations Unies et des autres pays (HCR, 2016). Les rétroactions suggèrent cependant un manque de coordination globale durant cette situation d'urgence, notamment dans le traitement des dons provenant du BMS au début de la crise. L'imprévisibilité des flux et du nombre de réfugiés semble avoir été une contrainte importante pour créer un système de coordination efficace. Les personnes interrogées ont cependant bien signalé que, pour l'ANJE, la coordination s'est vraiment améliorée avec le temps ; par exemple, après la création par le SC d'un groupe de travail sur l'ANJE en janvier 2016 en Grèce, puis en Croatie et en Serbie, avec des conseils et un soutien permanents du HCR.

Les conclusions et les recommandations

La présence fluctuante des associations de bénévoles et le roulement élevé du personnel d'autres organisations ont représenté un défi pour maintenir la sensibilisation de l'ANJE dans les programmes des trois pays. La création d'un groupe de travail sur l'ANJE au début de la crise et l'amélioration de la coordination et de la communication visant à faire respecter les meilleures pratiques auraient peut-être pu permettre d'éviter certains problèmes liés à la gestion du BMS, et auraient permis d'offrir une intervention plus forte et plus sensible par rapport à l'alimentation complémentaire.

Dans un contexte comme celui-ci (alimentation au biberon, transit rapide, peu de temps de contact), il est peut-être plus réaliste de rendre les bouteilles propres facilement accessibles aux mères qui ne veulent pas ou ne peuvent pas allaiter, plutôt que de se compter uniquement sur la promotion de l'alimentation à la tasse, que les mères étaient réticentes à accepter. Le manque d'installations d'assainissement a considérablement compromis l'alimentation à base de préparations infantiles ; l'impact sur la santé des bébés nourris avec des bouteilles non hygiéniques dans ce contexte est inconnu. L'établissement de contrats d'approvisionnement anticipés avec des fournisseurs internationaux du RUIF peut aider les organisations à faire face plus rapidement à une première vague d'approvisionnements dans ce type d'intervention.

Les différentes nationalités ont apporté de multiples langues et cultures. Des brochures et des dépliants illustrés étaient souvent disponibles pour permettre de véhiculer des messages importants. Une formation courte destinée aux travailleurs humanitaires importants, pour apprendre des phrases essentielles dans différentes langues, pourrait faciliter les relations avec les mères anxieuses et permettre une meilleure assimilation des messages positifs pour la santé.

L'intervention aurait bénéficié d'une évaluation régionale plus en amont de l'ANJE-U, afin d'aider à la coordination des réfugiés migrant entre les pays. Des évaluations par pays ont été réalisées en Grèce et en Croatie entre juin et juillet 2015 ; cependant, aucune évaluation régionale n'a été entreprise. Un système précoce de traçage par pays pour les bénéficiaires vulnérables aurait pu aider les partenaires en coopération dans les lieux de transit suivants, afin de permettre un suivi sur le soutien apporté. Profiter de l'utilisation élevée des téléphones mobiles parmi la population de réfugiés pourrait être une zone à explorer davantage dans ce but.

Pour plus d'informations, contactez : Alexandra.svoboda@me.com


Notes de bas de page

1Ajout de référence au rapport MSc.

2Une liste de contrôle de 32 points pour les entretiens et les groupes de discussion publiés à l'origine par Tong A, Sainsbury A et Craig J dans la publication Int J Qual Health Care. Déc. 2007 ; 19 (6) : 349-57.


Références

Prudhon, C. Évaluation des pratiques d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants chez les réfugiés sur l'île de Lesvos, en Grèce. Londres, Royaume-Uni : Save the Children; 2016.

IFE Core Group (2017). Instructions opérationnelles sur l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants dans les situations d'urgence, v 2.1.

Save the Children. Évaluation multisectorielle des besoins des migrants et des réfugiés en Grèce. Athènes, Lesvos, Chios, Kos, du 5 au 18 juillet 2015. Londres, Royaume-Uni : Save the Children 2015.

UNICEF, HCR, Save the Children, ENN et examinateurs (2015). Considérations opérationnelles provisoires pour le soutien alimentaire des nourrissons et des jeunes enfants de moins de 2 ans dans les milieux de réfugiés et de transit de migrants en Europe.

Save the Children (2016a). Rapport de situation en Serbie, mars 2016. Londres, Royaume-Uni : Save the Children ; 2016.

Save the Children (2016b). Rapport de situation en Croatie, mars 2016. Londres, Royaume-Uni : Save the Children ; 2016.

Save the Children (2016c). Rapport de situation en Grèce, mars 2016. Londres, Royaume-Uni : Save the Children ; 2016.

HCR (2016) Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés. Modèle de coordination des réfugiés (MCR). Genève, Suisse : Haut Commissaire des Nations Unies pour les réfugiés ; 2016.

HCR (2015) Pratiques d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants, Procédures d'exploitation normales pour le traitement des substituts de lait maternel (SLM) pour des situations de réfugiés portant sur les enfants de 0 à 23 mois, août 2015 (Version 1.1).

OMS (2004) Principes directeurs pour l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants en cas d'urgence.

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Alexandra Svoboda (2017). Une analyse qualitative rétrospective d'une intervention d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE) chez les réfugiés en Europe. Field Exchange 55, July 2017. p85. www.ennonline.net/fex/55/uneanalysequalitative