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Éditorial

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Bienvenue dans la 63e édition de Field Exchange, consacrée à l’émaciation chez les enfants en Asie du Sud. L’idée initiale de ce numéro provient d’une réunion organisée à New York en 2018 par l’équipe du Bureau régional de l’UNICEF pour l’Asie du Sud, qui ressentait une certaine frustration causée par le manque d’attention et d’investissement accordés à la prise en charge de l’émaciation, en particulier à son traitement, dans la région. Au sein d’ENN, nous avons pris conscience que nous étions également coupables d’avoir négligé l’Asie du Sud, les expériences menées en Afrique ayant dominé les pages de Field Exchange au fil des années. Pour nous atteler à « réparer cette injustice », nous nous sommes engagés dans cette édition spéciale sur l’émaciation chez les enfants en Asie du Sud, en partenariat avec l’équipe du Bureau régional de l’UNICEF, afin de porter plus loin la voix des personnes œuvrant dans la région.

Le problème

Les chiffres devraient parler d’eux-mêmes. La prévalence de l’émaciation chez les enfants et le nombre de cas au niveau régional sont considérables : 25,1 millions d’enfants émaciés (soit 14,1 %), dont 7,1 millions (4,5 %) souffrant d’émaciation sévère, soit deux fois plus qu’en Afrique subsaharienne1. De surcroît, on prévoit une augmentation de 3,9 millions de cas d’émaciation chez les enfants en Asie du Sud en raison de la pandémie de COVID-192. Plus préoccupant encore, ces chiffres, qui s’appuient sur les données de prévalence et ne tiennent pas compte de l’incidence, sous-estiment par conséquent le nombre réel d’enfants ayant besoin d’un traitement. Des analyses récentes portant sur de vastes cohortes longitudinales, réalisées par l’initiative Knowledge Integration (KI) de la Fondation Bill & Melinda Gates et synthétisées dans la présente édition, ont révélé que les estimations de la prévalence de l’émaciation sous-évaluent probablement le nombre d’enfants ayant connu des épisodes d’émaciation, lequel serait jusqu’à sept fois supérieur en Asie du Sud (cinq fois supérieur au niveau mondial)3. La publication du travail réalisé par l’UNICEF pour mettre à jour les facteurs de correction de l’incidence a pris un retard important. Pendant ce temps, nous demeurons dans l’ignorance du nombre de cas et des coûts réels de l’émaciation à l’échelle mondiale. D’après les seuls chiffres de la prévalence, on estime que la couverture du traitement dans la région est inférieure à 5 %, un taux qui n’a pourtant pas suffi à catalyser l’action. Aussi avons-nous entrepris d’attirer l’attention sur cette crise et de nous interroger sur les raisons pour lesquelles les progrès ont été si faibles et sur les solutions que nous devons apporter.

Aperçu du contenu

En étroit partenariat avec l’équipe du Bureau régional de l’UNICEF pour l’Asie du Sud, nous nous sommes penchés sur les pays enregistrant le nombre de cas d’émaciation le plus élevé : l’Afghanistan, le Bangladesh, l’Inde, le Népal, le Pakistan et le Sri Lanka. Puis nous avons recherché des expériences programmatiques et des études portant sur des thèmes prioritaires tels que l’épidémiologie de l’émaciation et du retard de croissance, le petit poids de naissance, la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel, le traitement intégré et le renforcement des systèmes de santé, ainsi que les liens existant entre les programmes d’action humanitaire et de développement. Alors que les responsables de programmes rédigeaient des articles pour la présente édition, la COVID-19 s’est abattue sur le monde et est devenue un thème transversal. Les adaptations et les innovations émergentes au niveau de la recherche mais aussi dans les programmes sont intégrées dans les articles rédigés par des parties prenantes en Inde, au district de Cox’s Bazar au Bangladesh et au Népal. Deux groupes régionaux, le Groupe consultatif technique sur l’émaciation en Asie du Sud4 et le sous-groupe de travail sur l’émaciation en Asie ont accueilli ENN autour de leur table, nous permettant d’écouter leurs priorités et leurs actions et d’en tirer des enseignements.

Neuf mois plus tard, nous avions constitué un riche corpus de travaux dans lequel vous pouvez vous plonger. Nous comptons 12 articles de terrain rédigés par des auteurs chargés de la mise en œuvre de programmes en Afghanistan, au Bangladesh, en Inde, au Népal et au Pakistan, deux articles de recherche originaux, trois articles d’opinion et un contenu « bonus » en ligne5. Nous avons également résumé une sélection d’articles revus par des pairs, que nous avons jugés particulièrement pertinents pour éclairer les discours stratégiques et programmatiques, en introduisant la section intitulée « Extraits de recherches » par une note éditoriale vous donnant un aperçu de son contenu. Enfin, nous avons complété ces textes par des documents vocaux sous la forme de podcasts réalisés par des auteurs issus de plusieurs pays et des parties prenantes aux niveaux régional et mondial activement engagées dans la région6.

Un mot sur la terminologie : émaciation et malnutrition aiguë

Dans un souci de cohérence, nous nous sommes efforcés, dans la mesure du possible, de privilégier le terme « émaciation » plutôt que « malnutrition aiguë », afin de refléter ce qui semble être la tendance suivie dans le secteur. Ce choix s’appuie sur le fait que l’émaciation est rarement un phénomène « aigü ». Toutefois, certains auteurs ont choisi de conserver le terme « malnutrition aiguë » afin de s’aligner sur la terminologie adoptée au niveau national et, à cet égard, nous nous en sommes remis à leur jugement. Stricto sensu, « l’émaciation » est fondée sur le score z du poids-pour-taille (score z du PT) ; en pratique, le périmètre brachial (PB) est souvent pris en compte, excepté pour le kwashiorkor (une forme négligée de sous-nutrition qui touche beaucoup moins d’enfants mais s’accompagne d’un risque élevé de mortalité). Cependant, « l’émaciation » est de plus en plus utilisée comme un raccourci pour désigner non seulement un score z du PT inférieur à - 2 écarts types mais aussi un PB inférieur à 125 mm et le kwashiorkor.

Le problème épineux de l’émaciation

Alors, par où commencer ? Nous vous suggérons de débuter par les réflexions éloquentes d’Harriet Torlesse et Minh Tram Le, de l’équipe du Bureau régional de l’UNICEF pour l’Asie du Sud, sur l’émaciation chez les enfants dans la région, à travers lesquelles elles tentent de « démêler » l’énigme de l’émaciation en Asie du Sud. Leur analyse plonge au cœur du sujet en nous aidant à comprendre la raison pour laquelle l’Asie du Sud se trouve dans une situation aussi difficile au regard de l’émaciation chez les enfants, et définit des domaines cruciaux sur lesquels axer notre attention et notre action. Après avoir situé le contexte, elles expliquent pourquoi l’émaciation ne constitue pas un problème « humanitaire » dans la région. Si celle-ci est incontestablement touchée par des situations d’urgence, la plupart des enfants émaciés d’Asie du Sud vivent dans des pays en développement. En outre, l’émaciation (et le retard de croissance) persiste malgré la croissance économique. À l’exception de l’Afghanistan, tous les pays d’Asie du Sud sont classés par la Banque mondiale comme ayant un revenu intermédiaire. Ce qui distingue cette région est l’influence fondamentale de la nutrition et de la santé maternelles, de l’insuffisance pondérale à la naissance et de la croissance durant les premiers mois de vie du nourrisson sur le nombre d’enfants touchés, immédiatement ou plus tardivement, par des problèmes de croissance, et sur les causes et les conséquences de ces problèmes7. La vision de l’équipe du Bureau régional de l’UNICEF pour l’Asie du Sud pour « réinventer les soins » dispensés aux enfants émaciés en Asie du Sud se décline en quatre composantes : 1) au cœur de cette vision, le leadership gouvernemental et l’appropriation par les pouvoirs publics de la prévention et du traitement de l’émaciation ; 2) des efforts nationaux centrés sur des actions préventives prioritairement axées sur la santé et la nutrition maternelles ; 3) le renforcement de l’intégration de ces actions dans le système de santé et un continuum de soins en vue de prévenir et de traiter l’ensemble des enfants émaciés ; et 4) l’élaboration d’une base de données probantes sur l’épidémiologie de l’émaciation en Asie du Sud et les modèles de soins efficaces. La difficulté est de savoir comment concrétiser cette vision.

Pourquoi l’émaciation a-t-elle donc fait l’objet d’aussi peu d’attention ? L’une des explications possibles est le caractère prioritaire accordé à la prévention du retard de croissance dans la région, qui a entretenu une certaine négligence de l’émaciation et, de ce fait, renforcé une approche cloisonnée de ces deux formes de sous-nutrition. Or, cette conception s’est imposée en dépit de solides données probantes sur les liens existant entre l’émaciation et le retard de croissance. Elles partagent les mêmes causes, elles peuvent toucher le même enfant simultanément, et avoir de lourdes conséquences pour sa survie8. L’analyse groupée de 18 cohortes longitudinales (soit 10 854 enfants) issues de 10 pays à revenu faible et intermédiaire d’Asie du Sud, d’Afrique subsaharienne et d’Amérique latine, a révélé que la concomitance de l’émaciation et du retard de croissance était plus fréquente en Asie du Sud, avec une prévalence maximale dans la tranche d’âge de 12 à 18 mois5.

Un point positif est qu’il semble y avoir une prise de conscience croissante du fait que l’absence de traitement de l’émaciation peut réellement constituer un facteur déterminant de la persistance de taux élevés de retard de croissance dans la région, comme l’illustrent des articles provenant du Pakistan9 et de l’Afghanistan10. Ces derniers décrivent l’élaboration de stratégies, un engagement en faveur d’une action collective des Nations Unies et des gouvernements et une planification opérationnelle à un stade précoce afin d’aligner les interventions de prévention et de traitement de l’émaciation et du retard de croissance. Si ces efforts ne se sont pas encore traduits dans ces pays par une convergence des initiatives, les auteurs font état d’une volonté politique de ces pays et présentent les cadres stratégiques et les possibilités programmatiques grâce auxquels ils peuvent y parvenir. Reste que les difficultés résultant de la multiplicité des ministères responsables des différentes interventions, associée à une gouvernance décentralisée, compliquent en pratique une coordination et un alignement dont la réalisation paraît simple en théorie. Nous avons encore beaucoup à apprendre sur les moyens d’associer la prévention et le traitement dans tous les aspects de la sous-nutrition, et sur ce que la mise en œuvre de cette combinaison exige de la part des ministères, des départements et des structures administratives. Nous avons hâte de pouvoir bénéficier des enseignements qui, nous l’espérons, seront générés par ces pays promouvant de nouvelles voies à explorer. L’élaboration actuelle, sous la houlette de l’UNICEF, de feuilles de route nationales pour le Plan d’action mondial des Nations Unies pour la lutte contre l’émaciation chez les enfants11 offre précisément une excellente occasion d’expérimenter des solutions innovantes, comme c’est le cas en Afghanistan (voir ci-après)12 et en Asie du Sud13. Cette initiative témoigne également du rôle clé que va jouer la prochaine phase du mouvement Scaling up Nutrition (SUN), concentrée sur les actions à l’échelle régionale et nationale, pour aider les gouvernements à traduire les ambitions multisectorielles de leur pays en matière de nutrition, visant à lier l’émaciation et le retard de croissance, en plans réalisables, et à tirer les précieux enseignements qui en découleront.

Des mères jeunes, petites, maigres et anémiques

L’un des thèmes récurrents de la présente édition est la nécessité d’accorder une plus grande attention aux interventions visant à améliorer la nutrition et la santé maternelles. L’examen des données probantes relatives à la nutrition maternelle dans la région, réalisé par Harriet Torlesse et Zivai Murira14, met en évidence les nombreux goulots d’étranglement présents dans le système de santé. Ceci se traduit par une faible couverture de la supplémentation maternelle en fer et en acide folique (l’intervention de nutrition maternelle la plus courante), des lacunes existant dans les directives mondiales relatives à la supplémentation alimentaire durant la grossesse et un manque de données sur ce qu’il faudrait mettre en place et ce qui fonctionne dans différents contextes. Les auteurs décrivent la manière dont l’insuffisance des actions en matière de nutrition et de santé maternelles entretient la forte prévalence de l’insuffisance pondérale à la naissance chez les nourrissons, lesquels ont plus de probabilité d’être nés émaciés et/ou avec un retard de croissance et/ou une insuffisance pondérale, et présentent un risque de mortalité plus élevé, même après avoir rattrapé leur retard de croissance. Cet aspect se vérifie particulièrement en Asie du Sud, où les plus hauts niveaux d’émaciation sont enregistrés à la naissance et durant les trois premiers mois de la vie5. Les adolescentes qui deviennent mères trop tôt sont plus susceptibles de donner naissance à des enfants trop petits, et mettent en danger leur propre santé et celle des générations futures15. Harriet Torlesse et Zaiva Murira concluent que le problème de la sous-nutrition maternelle dans la région réside essentiellement dans le fait que les mères sont « jeunes, petites, maigres et anémiques ». Or, nous pouvons et nous devons agir immédiatement. La supplémentation en micronutriments multiples durant la grossesse apparaît très prometteuse pour l’amélioration de la croissance fœtale et la prévention de l’insuffisance pondérale à la naissance (notamment celle liée à la prématurité)16, 17 et, de ce fait, pour la réduction du nombre de nourrissons « naissant émaciés et/ou avec un retard de croissance ». D’aucuns affirment que de solides données probantes appuient une transition de la supplémentation maternelle en fer et en acide folique à la supplémentation en micronutriments multiples. Néanmoins, l’OMS conserve une approche prudente dans ses recommandations, en raison d’inquiétudes relatives au risque que présente l’utilisation de cette dernière chez des populations n’ayant pas de carences en micronutriments. Aussi précise-t-elle que les pays enregistrant une forte prévalence de carences nutritionnelles peuvent choisir d’adopter la supplémentation en micronutriments multiples. Concrètement, ce discours renforce la longueur du processus, de nombreux gouvernements étant indécis quant à la manière de procéder ou peu enclins à s’engager dans une démarche pouvant encore être perçue comme allant à l’encontre des recommandations de l’OMS. Afin d’éclairer les moyens de mettre en pratique ces recommandations, un article de la présente édition, rédigé par Kristen M. Hurley et al., résume les principales données probantes et évoque des expériences de déploiement de l’utilisation de la supplémentation en micronutriments multiples dans les systèmes de santé indonésien et bangladais, selon une approche progressive21. Parmi les autres exemples intéressants de programmes de nutrition maternelle figurent un article de terrain écrit par Rupal Dalal et al., consacré aux femmes enceintes et aux nourrissons à risque nutritionnel à Mumbai18, ainsi qu’un article de terrain rédigé par Deborah Ash et al., qui examine l’intégration de la nutrition maternelle dans le système de santé publique au Bangladesh19.

Passage à l’échelle, pérennité, simplicité

Pour chaque intervention, le passage à l’échelle et la pérennisation doivent être envisagés d’emblée afin de maximiser les chances de réussite20, lesquelles sont d’autant plus importantes que l’approche est simple. Au fil des années, nous avons publié dans Field Exchange de nombreux articles décrivant des programmes pilotes à court terme, sans examiner explicitement les possibilités de passage à l’échelle et de pérennisation de ceux-ci. Nous avons également appris que le passage à grande échelle exige du temps. Ce qui ressort dans plusieurs articles présentés dans cette édition spéciale est l’attention particulière accordée à l’intégration du traitement de l’émaciation et à la mise à profit, dès le départ, des systèmes et des services existants. Par conséquent, l’échec du développement du traitement à grande échelle dans la région peut en partie refléter une certaine réticence à accepter son déploiement en l’absence d’une vision ou d’un plan clairement définis quant aux modalités de sa pérennisation. Cela étant, nous disposons de quelques excellents exemples de pays engagés dans la voie de la mise à l’échelle du traitement, tels que l’Inde24, 16, le Pakistan13 et le Népal21, où le leadership et l’adhésion immédiats du gouvernement ont constitué l’un des facteurs déterminants ayant favorisé l’incorporation du traitement dans les systèmes et les services existants. Au Pakistan, les partenaires ont tiré parti de la signature, par le gouvernement, de la Déclaration d’Astana relative à la couverture sanitaire universelle et plaidé avec succès en faveur de l’intégration de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) dans le système de santé publique. L’évaluation des coûts, le renforcement des capacités et l’élaboration des plans de déploiement sont aujourd’hui en cours. Nous avons également présenté des solutions prometteuses pour le développement des soins à grande échelle : en Inde, la prise en charge des cas d’émaciation complexes est actuellement intégrée dans les soins pédiatriques hospitaliers22, et les agents de santé dispensent des soins à domicile aux enfants nés avec un faible poids22. Dans ce pays24 et en Afghanistan4, des responsables de programmes étudient activement des approches communautaires de prise en charge des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel et de leur mère. Toujours en Inde, un projet de « réorganisation du système de santé », visant à assurer un continuum des soins dispensés aux nouveau-nés et aux nourrissons au-delà de la période néonatale, souligne la nécessité de tester l’impact et la rentabilité de la mise à l’échelle, et de vérifier la possibilité de la réaliser dans le cadre des systèmes de prestation existants.

Les approches simplifiées en matière de traitement de l’émaciation constituent un domaine actif de la programmation et de la recherche réalisées dans l’objectif de faciliter le passage à l’échelle23. La simplification des processus, des indicateurs ou des protocoles est abordée dans plusieurs articles de la présente édition. Elle est par exemple illustrée par l’utilisation de rations simplifiées et réduites en Afghanistan, visant à économiser les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) afin qu’un plus grand nombre d’enfants puisse en bénéficier, ou par le recours à la mesure du périmètre brachial (PB) dans le district de Cox’s Bazar au Bangladesh24 et en Inde16 en tant qu’adaptation à la pandémie de COVID-19. La simplification ne se déroule pas nécessairement sans accroc. Ainsi, l’utilisation du périmètre brachial pour le dépistage de l’émaciation effectué dans le cadre d’une campagne de supplémentation en vitamine A menée dans le district de Cox’s Bazar a permis de recenser de nombreux enfants ayant besoin d’un traitement. En revanche, le critère de PB élargi (visant à prendre en compte les enfants exclus alors qu’ils sont dotés d’un faible score z du PT), qui a entraîné une augmentation massive des admissions dans les programmes d’alimentation supplémentaire ciblés, est actuellement réexaminé par le Secteur nutrition dans le district25. En Inde, une consultation technique a abouti à la conclusion que le score z du poids-pour-âge (score z du PA) pouvait « simplifier d’un point de vue opérationnel » l’évaluation réalisée au niveau communautaire pour recenser les nourrissons de moins de six mois ayant un risque de mortalité très élevé26. Ce critère a également été utilisé à New Delhi pour dépister les nourrissons et les enfants ayant besoin d’être traités contre l’émaciation en milieu hospitalier32. Étant donné que le score z du PA permet de repérer les enfants atteints simultanément d’émaciation et de retard de croissance27, les nourrissons nés avec un faible poids28 et ceux âgés de moins de six mois29 ayant un risque de mortalité accru, et qu’il est évalué dans le cadre des programmes de suivi de la croissance mis en œuvre dans l’ensemble de la région, il serait judicieux de suivre attentivement cette approche et d’en tirer les enseignements à l’échelle mondiale. La question de savoir quels indicateurs permettent le mieux d’identifier les enfants à risque et de déterminer le type de soins dont ils ont besoin fait toujours l’objet de nombreuses études internationales, et de débats récurrents (qui tournent souvent court). L’actuelle mise à jour des lignes directrices de l’OMS relatives à la prévention et au traitement de l’émaciation chez les nourrissons et les enfants, qui se poursuivra tout au long de cette année 202130, offre une occasion cruciale de réaliser une clarification et des progrès qui ont pris un retard important.

Le coût du traitement

Comme dans de nombreuses autres régions, le manque de ressources financières pour couvrir durablement le coût des services, notamment de l’approvisionnement en ATPE, et pour répondre aux besoins relatifs à la fois au développement et à l’action humanitaire, constitue un autre obstacle majeur au passage à l’échelle de la prise en charge de l’émaciation chez les enfants. En raison de son statut de région « non confrontée à une situation d’urgence », l’Asie du Sud n’a pas obtenu de la part des bailleurs de fonds le même niveau de soutien pour lutter contre l’émaciation que l’Afrique subsaharienne, où le financement est assuré en grande partie par les organismes des Nations Unies et les fonds « humanitaires » à court terme. Si le financement à court terme présente des inconvénients non négligeables, il a stimulé la mise en œuvre de programmes de traitement et continue de subventionner de manière importante la prestation de services dans les contextes fragiles. Non pas que la région de l’Asie du Sud soit exempte de situations d’urgence. Bien au contraire. De fait, les progrès réalisés en matière de traitement communautaire de l’émaciation en Afghanistan, en Inde (État du Bihar), au Népal et au Pakistan ont tous débuté par des interventions d’urgence financées par des fonds humanitaires versés par des organismes des Nations Unies et des organisations non gouvernementales (ONG). Au Népal, l’affectation accrue de ressources nationales au traitement de l’émaciation a joué un rôle essentiel dans la transition entre un programme dépendant de l’aide humanitaire et un programme désormais conduit par le pays. Au Pakistan, la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë a été reconnue dans les politiques comme faisant partie d’un ensemble d’interventions essentielles menées dans le cadre du système de santé publique, dont le coût est actuellement évalué en vue d’éclairer leur déploiement progressif. En revanche, l’Afghanistan reste tributaire des fonds d’urgence à court terme et connaît des déficits considérables qui constituent un obstacle fondamental au déploiement du traitement. La pérennisation du financement est également considérée comme un enjeu majeur pour la poursuite du déploiement de POSHAN-II, un programme de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë, déjà mis en œuvre avec succès dans 20 districts du Rajasthan en Inde. Les auteurs d’un article relatif à ce sujet, figurant dans le présent numéro16, estiment que la réussite d’un programme financé par le gouvernement s’appuie nécessairement sur un système d’information sanitaire fiable, un personnel de santé qualifié, un solide mécanisme de rapportage, des ressources importantes et une bonne gestion de la chaîne d’approvisionnement en suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique (équivalents ici des ATPE). Dans leur présentation de l’émaciation en Asie du Sud31, Harriet Torlesse et Minh Tram Le concluent que l’affectation de fonds nationaux est essentielle pour lutter contre l’émaciation. Cependant, étant donné la charge des soins à dispenser dans la région, le problème est trop colossal pour que les pouvoirs publics puissent le gérer seuls. Elles appellent donc la communauté des acteurs du développement à renforcer leur aide financière et leur appui technique.

Enfin, si nous voulons plaider en faveur d’investissements beaucoup plus importants pour le traitement de l’émaciation dans la région, nous devons être capables de déterminer son coût. Nous nous sommes efforcés d’obtenir une réponse claire à cette question, y compris dans les pays où un certain degré de mise à l’échelle avait été atteint. L’UNICEF travaille actuellement à l’élaboration de directives relatives à l’évaluation des coûts, s’appuyant sur une synthèse des données et des outils existants et s’inspirant des expériences nationales, notamment en Asie du Sud. Ces directives devraient prendre en compte les outils de calcul des coûts à plus large champ d’application utilisés au niveau des pays et les enrichir32. Néanmoins, les difficultés posées par la question du coût du traitement demeurent nombreuses. En effet, ce coût est intégré dans ceux du système de santé (par exemple les coûts de personnel) et « caché » dans différents budgets. L’évaluation des coûts directs est elle-même très problématique. Les estimations deviennent des déductions approximatives et dépendent du contexte, ce qui complique la comparaison entre les pays et, plus encore, les prévisions à l’échelle mondiale.

Les coûts élevés du traitement renforcent la nécessité d’agir d’abord et avant tout sur la prévention de l’émaciation. Une étude socioculturelle menée auprès d’un certain nombre d’enfants inscrits dans le programme POSHAN-II a révélé que l’insuffisance pondérale à la naissance et une nutrition maternelle inadaptée constituaient d’importants facteurs d’émaciation sévère chez les bénéficiaires du programme. Les auteurs appellent à agir de toute urgence au moyen de différentes stratégies relatives à la nutrition et à la santé des mères et des adolescentes, en vue de réduire la prévalence de l’insuffisance pondérale à la naissance, et à mettre l’accent sur la recherche opérationnelle, afin de déterminer les liens existant entre la PCMA et des interventions telles que le Programme intégré de santé maternelle et infantile (MCHIP), un programme phare mis en œuvre en Inde16. Aussi est-il intéressant de lire l’article rédigé par Rupal Dalal et al., qui porte sur un programme innovant conduit par une organisation locale, ciblant les nourrissons (dont certains nés avec un faible poids) présentant un risque nutritionnel élevé, en fournissant un soutien à l’allaitement continu, de qualité et dispensé par un personnel qualifié, dans les bidonvilles de Mumbai33. Les données opérationnelles indiquent que ces programmes ont ultérieurement réduit le nombre de cas d’émaciation et de retard de croissance par rapport à la prévalence dans la communauté. En Afghanistan, sous l’effet du caractère de plus en plus insoutenable des coûts du traitement, les avis convergent sur le fait que la prévention est cruciale pour réduire le nombre de cas4. Tous les organismes des Nations Unies présents dans ce pays se sont engagés dans une stratégie baptisée « Unité d’action des Nations Unies pour l’Afghanistan », qui aborde à la fois les questions de la prévention et du traitement et s’inscrit en droite ligne du plan stratégique pour le Programme de la sécurité alimentaire et de la nutrition en Afghanistan (AFSeN-A), conduit par le gouvernement. L’élaboration dans le pays d’une feuille de route opérationnelle pour le Plan d’action mondial pour la lutte contre l’émaciation chez les enfants est mise à profit afin de traduire la volonté politique existante en action programmatique tout au long de l’année 2020.

La question des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE)

La nutrition suscite toujours des controverses partout dans le monde, et l’Asie du Sud ne fait pas exception à la règle. Les ATPE sont un aspect du débat qui a considérablement entravé le déploiement du traitement de l’émaciation. Leur utilisation n’a été approuvée par le gouvernement que dans trois pays de la région (Afghanistan, Pakistan et Népal), où ils ont été introduits par l’intermédiaire de programmes humanitaires. Les obstacles à leur plus large adoption à l’échelle nationale sont liés aux coûts financiers relatifs à leur pérennisation et à leur déploiement, à l’acceptation culturelle de ces produits et à la disponibilité d’alternatives locales dans les services existants. Au Bangladesh, icddr,b poursuit les recherches menées au niveau régional dans ce domaine34. Un article figurant dans la présente édition, rédigé par Praveen Kumar et al. depuis l’Inde, décrit les expérimentations d’une formule alternative pour le traitement de l’émaciation réalisée à partir d’un produit adapté localement35. Dans l’expérience indienne, la teneur en protéines de lait et la prise de poids observée ne satisfont pas aux normes et aux critères mondiaux actuels. Les auteurs estiment que, pour parvenir à un passage à l’échelle, un compromis est nécessaire entre l’idéal et la réalité. Il est sans conteste préférable qu’un plus grand nombre d’enfants puisse bénéficier d’un programme financièrement viable produisant des résultats plus faibles mais « acceptables ». Cet argument (et d’autres raisonnements analogues exposés lors des débats mondiaux ayant eu lieu dans le contexte de l’élaboration des lignes directrices de l’OMS relatives à la teneur en protéines de lait des ATPE) soulève la question de savoir s’il convient de réexaminer les normes et les critères selon lesquels nous évaluons les solutions « qui fonctionnent » et sont « suffisamment efficaces », lorsque la priorité est de fournir au maximum d’enfants qui en ont besoin un niveau de soins acceptable. Il n’en demeure pas moins que, dans la région, le manque de données probantes contextuelles sur l’utilisation et la composition des ATPE continue de freiner l’action politique et programmatique et, en définitive, le traitement des enfants émaciés.

Nouvelles priorités, nouvelles parties prenantes et nouveau discours

En ce qui concerne la prise en charge de l’émaciation chez les enfants en Asie du Sud, l’ampleur de la tâche à accomplir est immense. Si tous les aspects sont importants, nous devons cependant procéder par ordre de priorité. Les nombreux porte-paroles de la région nous permettent de mettre en lumière les zones où il est urgent d’agir. En Asie du Sud, le mauvais état nutritionnel des femmes explique la forte prévalence de l’insuffisance pondérale à la naissance, ainsi que de l’émaciation et du retard de croissance chez les enfants. En outre, ce qui se passe in utero et au cours des premiers mois de la vie influe indubitablement sur la réussite du traitement ultérieur, sur les risques auxquels les enfants sont exposés et sur le développement de ces enfants. Partout dans le monde, les programmes de lutte contre l’émaciation interviennent généralement à partir de l’âge de six mois et ne tiennent pas compte de la courbe de croissance jusqu’à ce stade. Il n’est donc pas surprenant que les nourrissons ne guérissent pas tous au même rythme, qu’ils continuent de présenter un risque de mortalité élevé et rencontrent des problèmes de développement une fois « sortis » de cet épisode d’émaciation. Cela explique peut-être en partie l’échec de certaines interventions et la rechute des enfants36. Nous avons négligé et négligeons encore la santé, la nutrition et le statut des femmes. De fait, on pourrait affirmer que le fardeau de l’émaciation chez les enfants est un indicateur de la négligence dont elles ont fait l’objet de la part du système international de santé et de nutrition, et que la sous-nutrition chez les enfants fait partie de ce dommage collatéral.

Nous devons introduire dans ces approches de développement à long terme visant à réduire le retard de croissance les programmes de lutte contre l’émaciation. Certains programmes de prévention du retard de croissance, parmi les plus vastes, sont mis en œuvre en Asie du Sud. Néanmoins, malgré de très nombreux recoupements entre le retard de croissance et l’émaciation, cette dernière est rarement prise en compte en termes de résultats. Si nous voulons mobiliser la communauté des acteurs du développement et l’inciter à accorder une attention proportionnée à l’émaciation chez les enfants en Asie du Sud, nous devons modifier notre discours. Afin d’éliminer le cloisonnement entre l’émaciation et le retard de croissance et de simplifier et clarifier le plaidoyer, il est primordial d’adopter un discours axé sur le risque plutôt que sur des mesures anthropométriques37,38. 39En réalité, la prise en charge de l’émaciation est finalement une question de prévention graduelle. Elle exige de prévenir avant tout la dégradation de l’état nutritionnel des enfants face à une atteinte (prévention primaire) ; de prévenir une aggravation chez les enfants présentant une vulnérabilité plus grande ou une combinaison de vulnérabilités (manque d’efficacité de la prévention primaire) ; et, enfin, de s’occuper plus étroitement des enfants les plus à risque afin de prévenir leur décès (échec de l’intervention secondaire). En définitive, le traitement se résume à des actions préventives renforcées, ciblées, opportunes et de plus en plus élaborées tout au long du cycle de vie. Plus l’intervention est réalisée tôt, moins le coût par enfant sera élevé. Un principe aussi avantageux d’un point de vue financier que bénéfique sur le plan humain.

Des expériences régionales, un intérêt mondial

La plupart de nos lecteurs et lectrices ne vivent pas en Asie du Sud et peuvent donc, à juste titre, s’interroger sur l’intérêt que présente pour eux ce numéro. Croyez-nous, son contenu est très instructif, et nous vous invitons à prendre le temps de vous plonger dans ce corpus riche d’enseignements. L’Asie du Sud offre une multitude de capacités et de possibilités de penser et d’agir différemment, et de promouvoir des approches innovantes susceptibles d’éclairer les politiques et les programmes de prévention et de traitement de l’émaciation, non seulement dans les pays qui la composent, mais également dans d’autres régions. Au sein de l’ENN, nous avons beaucoup appris de cette expérience. Nos collègues ont nourri notre réflexion, qui nous permettra d’orienter de manière pertinente nos domaines de travail – l’émaciation et le retard de croissance concomitants, la prise en charge des mères et des nourrissons de moins de six mois à risque nutritionnel, la nutrition des adolescentes et les liens entre l’action humanitaire et le développement – et de définir nos futurs axes prioritaires.

Nous concluons en remerciant chaleureusement et sincèrement Harriet Torlesse et Minh Tram Le pour leur collaboration et leur engagement remarquable dans notre action commune ; l’UNICEF pour l’appui qu’il a apporté à cette initiative ; et toutes les personnes qui ont trouvé le temps de prendre la plume ou de discuter avec nous lors de podcasts afin de nous faire part de leurs expériences et des enseignements qu’elles ont tirés. Tout au long de ce processus, nous n’avons cessé d’être impressionnés par leur réactivité et leurs capacités qui, nous le savons, ne représentent qu’une petite partie du riche capital humain de la région. Nous espérons que la présente édition marquera le début de contributions régulières de l’Asie du Sud à Field Exchange et que nous continuerons ainsi à apprendre les uns des autres. Vos retours et vos commentaires seront les bienvenus. Utilisez notre forum en ligne pour poser vos questions (en-net) ou écrire à notre rédactrice en chef, ou transmettez simplement par courriel vos remarques et suggestions à notre équipe.

Bonne lecture !

Marie McGrath (Rédactrice en chef de Field Exchange)

Chloe Angood (Rédactrice en chef adjointe de Field Exchange)

Merci à Jeremy Shoham (ancien corédacteur en chef de Field Exchange), Tanya Khara (Directrice technique) et Emily Mates (Directrice technique), qui ont révisé cet éditorial.


Liste des podcasts

Entretien avec Victor Aguayo, Responsable de la nutrition au sein de l’UNICEF https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63aguayo

Réflexions de Zulfi Bhutta sur l’émaciation chez les enfants en Asie du Sud https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63bhutta

Réflexions de Bob Black sur l’émaciation chez les enfants en Asie du Sud https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63black

Réflexions de Purnima Menon sur l’émaciation chez les enfants en Asie du Sud https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63menon

Entretien avec le Dr Andrew Mertens, de l’École de santé publique de l’université de Californie à Berkeley, portant sur les récentes publications relatives au retard de croissance https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63mertens

Entretien avec Britta Schumacher, conseillère régionale senior en nutrition au Bureau régional pour l’Asie et le Pacifique du Programme alimentaire mondial (PAM), sur le rôle du PAM et les approches régionales en matière de prise en charge de l’émaciation. https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63schumacher

Éclairages sur la prise en charge de l’émaciation, par Kedar Raj Parajuli, responsable de la section Nutrition au sein de la division Protection de la famille, Département des Services de santé, du ministère de la Santé et de la Population du Népal https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63parajuli

Réflexions sur l’approche du Pakistan en matière de prise en charge de l’émaciation, par le Dr Baseer Khan Achakzai, directeur de la nutrition au ministère de la Réglementation et de la Coordination des services de santé nationaux du Pakistan. https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63achakzai

Réflexions sur l’émaciation, par le Dr Bawary, responsable de la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PCMA) au ministère de la Santé de l’Afghanistan https://www.ennonline.net/mediahub/podcast/fex63bawary


1 UNICEF, OMS et Banque mondiale (2020). Levels and Trends in Child Malnutrition: Key Findings of the 2020 Edition of the Joint Child Malnutrition Estimates. Genève, Organisation mondiale de la Santé.

2 Headey Derek et al. et le consortium Standing Together for Nutrition (2020). « Impacts of COVID-19 on childhood malnutrition and nutrition-related mortality ». Lancet (Londres, Royaume-Uni), 396(10250), 519-521. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31647-0

3 Voir la synthèse de recherche figurant dans la présente édition, intitulée « L’émaciation et le retard de croissance concomitant chez les enfants dans les pays à revenu faible et intermédiaire ».

Voir l’article d’information figurant dans la présente édition, intitulé « Groupe consultatif technique sur l’émaciation en Asie du Sud »

5 Megan W. Bourassa, Filomena Gomes et Gilles Bergeron (2020). Thiamine Deficiency Remains an Urgent Public Health Problem. Field Exchange no 63, octobre 2020. www.ennonline.net/fex/63/thiaminedeficiency

6 www.ennonline.net/mediahub

7 Voir les instantanés d’études figurant dans la présente édition, intitulés « Le retard de croissance linéaire durant la petite enfance dans les pays à revenu faible et intermédiaire », « L’émaciation et le retard de croissance concomitant chez les enfants dans les pays à revenu faible et intermédiaire » et « Causes et conséquences du retard de croissance dans les pays à revenu faible et intermédiaire ».

8 Wells J. C. K., Briend A., Boyd E. M. et al. (2019). Beyond wasted and stunted-a major shift to fight child undernutrition. Lancet Child Adolesc Health 3(11):831-4. Epub 2019/09/16. doi: 10.1016/S2352-4642(19)30244-5. PubMed PMID: 31521500.

9 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Le rôle fondamental de la prévention et du traitement de l’émaciation dans la réduction du retard de croissance au Pakistan »

10 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « L’ONU unie dans l’action pour la nutrition en Afghanistan – Traduire la politique mondiale en actes : changement de stratégie pour lutter contre l’émaciation »

11 www.childwasting.org

12 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë au Rajasthan, en Inde »

13 Voir l’article d’opinion figurant dans la présente édition, intitulé « Le cadre du Plan d’action mondial des Nations Unies pour la lutte contre l’émaciation chez les enfants et la région Asie et Pacifique »

14 Voir l’article d’opinion figurant dans la présente édition, intitulé « Améliorer la nutrition maternelle en Asie du Sud: répercussions sur la prévention de l’émaciation chez les enfants »

15 Salam R. A., Faqqah A., Sajjad N., Lassi Z. S., Das J. K., Kaufman M. et Bhutta Z. A. (2016). « Improving Adolescent Sexual and Reproductive Health: A Systematic Review of Potential Interventions ». The Journal of adolescent health : publication officielle de la Society for Adolescent Health and Medicine, 59(4S), S11-S28. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.05.022

16 Voir l’article de recherche figurant dans la présente édition, intitulé « La supplémentation en micronutriments multiples pendant la grossesse pourrait jouer un rôle pour la prévention de l’émaciation des enfants en Asie »

17 https://micronutrientforum.org/goalkeepers/mms-stakeholder-alignment-consultation/

18 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Favoriser la croissance saine des nourrissons des populations pauvres de Mumbai, en Inde »

19 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Prestation de services de nutrition maternelle à grande échelle et intégration dans le système de santé au Bangladesh », ainsi que les instantanés d’études intitulés « Intégration d’interventions nutritionnelles à un programme pour la santé maternelle, néonatale et infantile au Bangladesh » et « Facteurs influant sur les pratiques de nutrition maternelle dans le cadre d’un programme de santé maternelle, néonatale et infantile à grande échelle au Bangladesh »

20 Management Systems International (2016). Scaling Up—From Vision to Large-Scale Change, A Management Framework for Practitioners, Third Edition.

21 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Expériences du programme de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PCMA) au Népal : du projet pilote au déploiement »

22 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Intégration de la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère dans les établissements hospitaliers de soins pédiatriques en Inde »

23 Informations techniques de l’ENN relatives aux approches simplifiées en matière de traitement de l’émaciation. Juillet 2020. https://www.ennonline.net/attachments/3621/Tech-Brief-31Aug2020_Simplified-approach.pdf (en anglais)

24 Voir les articles de terrain figurant dans la présente édition, intitulés « Adaptation des programmes de PCMA dans le district de Cox’s Bazar face à la pandémie de COVID-19 » et « Intégration du dépistage de la malnutrition aiguë dans la campagne de supplémentation en vitamine A menée dans les camps de réfugiés rohingya durant la pandémie de COVID-19 »

25 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Intégration du dépistage de la malnutrition aiguë dans la campagne de supplémentation en vitamine A menée dans les camps de réfugiés rohingya durant la pandémie de COVID-19 » et l’article de recherche intitulé « Concordance entre le score z du rapport poids-pour-taille (score z du P/T) et le périmètre brachial (PB) pour la détection de l’émaciation chez les enfants dans les communautés d’accueil du Bangladesh »

26 Le retard de croissance durant les premiers mois de la vie : principaux éléments mis en évidence à l’issue d’une consultation scientifique de deux jours. Field Exchange no 63, octobre 2020. www.ennonline.net/fex/63/growthfalteringscientificconsultation

27 Myatt M., Khara T., Schoenbuchner S. et al. (2017). Children who are both wasted and stunted (WaSt) are also underweight and have a high risk of death. Action contre la Faim, Recherche pour la nutrition, Paris 2017.

28 Mwangome M., Ngari M., Bwahere P. et al. (2019). « Anthropometry at birth and at age of routine vaccination to predict mortality in the first year of life: A birth cohort study in BukinaFaso ». PloS one, 14(3), e0213523. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213523

29 Lelijveld N., Kerac M., McGrath M., Mwangome M. et Berkley J. A. (2017). A review of methods to detect cases of severely malnourished infants less than 6 months for their admission into therapeutic care. ENN, The Child Acute Illness and Nutrition Network et l’École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres (LSHTM).

30 https://www.who.int/news-room/articles-detail/call-for-authors-scoping-review-guideline-prevention-treatment-of-wasting-infant-children

31 Voir l’article d’opinion figurant dans la présente édition, intitulé « Résoudre l’énigme de l’émaciation des enfants en Asie du Sud »

32 Voir l’article d’information figurant dans la présente édition, intitulé « Lutte contre l’émaciation chez les enfants : examen des outils d’évaluation des coûts et perspectives d’avenir »

33 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Favoriser la croissance saine des nourrissons des populations pauvres de Mumbai, en Inde »

34 Consulter la rubrique « Research » de la page suivante : https://www.icddrb.org/

35 Voir l’article de terrain figurant dans la présente édition, intitulé « Élaborer et utiliser des aliments alternatifs riches en nutriments pour le traitement de la malnutrition aiguë en Inde »

36 Voir Conseils pour améliorer la collecte et les rapports de données sur les rechutes des enfants après un traitement de l’émaciation, CORTASAM/No Wasted Lives, 2020, www.nowastedlives.org/documents-relapse-statement, ainsi que Schaefer et al. (2020). Relapse and regression to severe wasting in children under the age of 5 years after exit from treatment: A theoretical framework. Maternal and Child Nutrition 2020. À paraître.

37 Voir l’article d’information figurant dans la présente édition, intitulé « Quoi de neuf au sein de l’ENN ? »

38 Kerac, M. et al. Severe Malnutrition: thinking deeply, communicating simply. Commentary. BMJ Global Health 2020. À paraître.

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Éditorial. Field Exchange 63 French, May 2021. www.ennonline.net/fex/63/editorialfr

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