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Prise en charge intégrée des cas au niveau communautaire « Plus » : offrir un traitement plus proche du domicile au Somaliland

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Yuusuf S. Yuusuf Coordinateur de recherche Prise en charge intégrée des cas au niveau communautaire « plus », Save the Children International Somalie / Somaliland

Mohammed Ismail Mahamoud Responsable régional de la recherche, de l'évaluation, de la responsabilité, de l'apprentissage et du suivi, Save the Children International Somalie / Somaliland

Said A. Mohamoud Conseiller en recherche, Save the Children International Somalie / Somaliland

Guleid Mahdi Mohamed Coordinateur Prise en charge intégrée des cas au niveau communautaire « plus », Save the Children International Somalie / Somaliland

Saeed Mohamood Soleman Spécialiste principal de la politique de santé et de la planification intégrée, Ministère du développement de la santé du Somaliland

Lucas Nene Consultant en Perceptions des utilisateurs et Conception des services, DesignHealth

Emily Keane Conseillère principale en nutrition, Save the Children

Ce que nous savons : La prise en charge intégrée des cas dans la communauté (PEC-C1) améliore la couverture et la qualité du traitement des enfants malades du fait que des agents de santé communautaires sont formés à dépister, à traiter et à référer les enfants atteints de maladies courantes dans leur communauté. Adapter la PEC-C pour y inclure le traitement de l’émaciation est prometteur. 

Ce que cet article nous apprend : Au Somaliland, un prototype de services de PEC-C « Plus » (PEC-C+) axé sur les agents de santé de sexe féminin a produit des résultats encourageants qui indiquent qu’intégrer le traitement de l’émaciation à un ensemble de services de PEC-C peut réduire les obstacles couramment rencontrés en la matière. Les approches axées sur l’utilisateur et la conception de services sont d’une grande valeur, car résoudre les difficultés opérationnelles à mesure qu’elles surviennent permet de fournir des services efficaces.

Améliorer l’accès

Au Somaliland, 1,4 million d’enfants de moins de cinq ans souffrent d’émaciation (Ministry of Planning and National Development, 2020). La prise en charge intégrée des cas dans la communauté (PEC-C) permet que les enfants émaciés soient dépistés et envoyés dans des établissements de santé locaux, mais le taux de couverture et l’accessibilité sont souvent faibles. Les communautés rurales manquent de moyens de transport fiables et rentables, ce qui contraint souvent les personnes responsables d’enfants à trouver des ressources financières et à passer une journée entière loin de leur domicile pour accéder aux établissements de santé. Il est également possible que leur trajet s’avère inutile en raison de la mauvaise communication entre les établissements de santé et les agentes de santé, tel que lorsque des produits médicaux sont en rupture de stock. Ces difficultés peuvent se répéter pendant toute la durée du traitement, jusqu’à ce que l’enfant soit déclaré guéri. 

Adapter les services de PEC-C actuels pour traiter l’émaciation parallèlement aux maladies courantes (« PEC-C+ ») pourrait améliorer l’accès à ces services essentiels.

Cet article décrit le processus et les leçons tirées de l’expérience menée par Save the Children entre 2022 et 2023. En collaboration avec DesignHealth2/a>, le ministère du Développement de la santé du Somaliland, des membres de la communauté et des agents de santé, Save the Children a conçu et affiné un prototype de services permettant aux agentes de santé de sexe féminin de traiter l’émaciation sans complications dans le cadre de la PEC-C. 

Méthodologie 

Save the Children met en œuvre des programmes de santé et de nutrition dans des établissements au Somaliland depuis 1991 et des services de santé communautaires depuis 2017. En 2019, l’organisation a commencé à utiliser la PEC-C et à effectuer le traitement de l’émaciation sévère et modérée par des agentes de santé. Il s’agissait de la première fois que la PEC-C+ était mise en œuvre au Somaliland. Nous avons donc entrepris d’adapter les protocoles et les outils élaborés dans d’autres contextes (Marron, 2021) afin de concevoir un prototype de PEC-C+ qui permettrait aux agents de santé peu compétents en matière d’alphabétisation de traiter l’émaciation au Somaliland (encadré 1). Pour ce faire, nous avons collaboré avec DesignHealth à l’adoption d’une approche de conception axée sur l’utilisateur, selon laquelle nous avons progressivement élaboré des services de santé, une expérience utilisateur et des produits. Des utilisateurs ont participé à la conception et au développement au cours de chaque phase de l’approche, mise en œuvre d’après les données probantes issues des phases précédentes. Le prototype applique les cinq principes de la conception de services, à savoir la mise au centre de l’utilisateur, l’élaboration participative, l’échelonnement efficace des interventions, la justification des décisions de conception et l’adoption d’une approche globale des besoins des parties prenantes. Ce processus a permis d’obtenir des retours d’information rapides et d’adapter les services à mesure de leur prestation. 

Encadré 1 : Processus

La mise au point des outils simplifiés de PEC-C+ a débuté en 2019 pour s’achever en 2020. Nous avons notamment mené quatre visites sur le terrain pour tester les outils et les élaborer avec la participation des agentes de santé du Somaliland. L’ensemble complet d’outils simplifiés a été livré fin mars 2020. Après la modification du protocole de traitement de la COVID-19, DesignHealth a été chargé de créer des outils de travail supplémentaires pour la sensibilisation des agentes de santé et de la communauté à la COVID-19. En mai 2021, tout le contenu avait été traduit dans le dialecte du Somaliland. La planification opérationnelle et la conception de la prestation de services ont commencé en 2022. 

La phase de prototypage de services s’est étendue de juin 2022 à février 2023. L’objectif était de concevoir chacun des protocoles, des systèmes de communication de données et des mécanismes logistiques nécessaires pour que les agentes de santé mettent efficacement en œuvre une adaptation du protocole de traitement de l’émaciation sévère ou modérée sans complications, à l’aide d’outils simplifiés et en fournissant continuellement des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) à leurs patients dans les communautés.

Au cours de cette phase, nous avons également cherché à valider un modèle de services dont l’application à plus grande échelle fera l’objet d’une étude sur la contribution de la PEC-C+ à l’amélioration de la couverture du traitement de l’émaciation, qu’il est prévu de mener en fin d’année 2023 dans une zone plus vaste du Somaliland.

L’approche thérapeutique et le continuum des soins

Afin d’élaborer le protocole de PEC-C+, nous avons adapté la version classique du traitement de l’émaciation sur la base des informations tirées de plusieurs exercices de conception axée sur l’utilisateur. Le protocole consiste en les trois étapes ci-dessous. Des superviseurs du ministère du Développement de la santé ont fourni un soutien et une formation mensuels aux agentes de santé en personne. 

Étape 1

Dépister l’enfant à domicile au moyen d’un ruban de mesure simplifiée du périmètre brachial (PB) en vérifiant la présence d’œdèmes, en utilisant le registre de score nutritionnel et en recherchant des signes de danger. Le ruban PB est gradué selon les intervalles de diagnostic de l’émaciation sévère et modérée, mais les chiffres et les intervalles sont remplacés par cinq sections colorées. Nous avons intégré ce code de couleurs à l’ensemble des outils simplifiés afin que les agents peu capables de lire et de compter puissent correctement mettre en œuvre la PEC-C+ et ainsi étendre l’accès au traitement. 

Étape 2

Admettre et traiter l’enfant en donnant des conseils au domicile de l’agente de santé (au moyen de registres d’informations sur la malnutrition), fournir des médicaments ordinaires et une dose bihebdomadaire modifiée d’aliments thérapeutiques prêts á l'emploi (ATPE) en cas d’émaciation modérée ou sévère (un ou deux sachets par jour) et prodiguer des conseils en matière de nutrition. L’agente de santé consigne des informations clés sur l’évaluation de l’enfant, le traitement et les mesures prises dans un registre de traitement modifié.

Étape 3

L’agente de santé effectue un suivi hebdomadaire en se rendant au domicile de l’enfant Les personnes responsables d’enfants amènent ces derniers au domicile de l’agente de santé toutes les deux semaines pour une évaluation supplémentaire des progrès. Si l’enfant ne présente aucun signe de danger, la personne responsable continue de recevoir des ATPE jusqu’à l’arrêt du traitement ou le référencement de l’enfant. Mis à jour toutes les deux semaines, les registres de traitement contiennent un supplément illustré pour aider les agentes de santé à évaluer si l’état de l’enfant s’est amélioré, n’a pas changé ou s’est aggravé. Les visites se poursuivent jusqu’à ce que l’enfant réponde aux critères d’arrêt du traitement.

Collecte des données

Nous avons utilisé des méthodes qualitatives et quantitatives pour collecter les données relatives au prototype de services de PEC-C+. Chaque partie prenante a géré et rempli différents rôles. DesignHealth a été responsable de concevoir l’étude qualitative, de former les personnes responsables de la collecte de données ainsi que d’élaborer de nouvelles versions de l’expérience utilisateur et des outils de PEC-C+ si nécessaire. Save the Children a été responsable de recueillir des données quantitatives sur les résultats en matière de santé et de concevoir la Kobo Toolbox, une boîte à outils numérique sur tablette utilisée pour toutes les collectes de données. Save the Children et ses partenaires du ministère du Développement de la santé ont également effectué des visites mensuelles sur place lors de chaque journée de distribution à domicile, au cours desquelles ils ont évalué et interrogé les agents de santé et les personnes responsables d’enfants. DesignHealth a fourni une assistance et des conseils à distance pendant la phase de prototypage de services en organisant des examens mensuels des progrès avec les responsables de la mise en œuvre du projet. 

Préparation du lancement du service

En préparation du lancement du prototype de services, DesignHealth a élaboré une formation en personne de quatre jours, un cadre pédagogique et des aides à la formation des formateurs à la PEC-C+. La formation reposait largement sur des scénarios. Il a été demandé aux participants de savoir distinguer les signes visuels d’une guérison progressive de l’état de l’enfant dans le registre de traitement (figure 1). Save the Children a mené des mobilisations communautaires en août 2022 en vue de présenter le prototype de services de PEC-C+ à chaque communauté.

Figure 1 : Exemple de scénario de formation3

Mesure de l’efficacité des outils 

Les outils de PEC-C+ ont permis aux agentes de santé de traiter les données et de prendre des décisions. DesignHealth a utilisé des cadres en matière de sécurité des patients pour classer les erreurs et les omissions des agentes de santé par catégorie, en accordant explicitement la priorité aux erreurs dommageables au bien-être de l’enfant et de l’agente de santé.

Résultats 

Issue du traitement

Évaluer l’efficacité du traitement fourni par les agentes de santé fera l’objet de la phase de recherche à suivre et n’était pas l’objectif principal de la phase de prototypage de services, au cours de laquelle nous avons toutefois recueilli et analysé des données sur l’expérience utilisateur, notamment sur le « parcours » d’accès des personnes responsables d’enfants dans les communautés et sur les conséquences de la charge de travail supplémentaire sur les agentes de santé.

Les cinq agentes de santé formées ont réalisé 1203 dépistages de malnutrition au cours des cinq mois de mise en œuvre4. Au total, 83 enfants ont reçu un traitement contre l’émaciation modérée, ce qui a abouti à 38 guérisons et huit abandons. Quatre enfants ont été traités contre l’émaciation sévère. Deux d’entre eux ont guéri et les deux autres on abandonné le traitement.

Efficacité de l’outil 

Nous avons constaté que certains des rubans PB perdaient leurs couleurs après trois mois d’utilisation, ce qui s’explique par le fait qu’ils ont été produits en petite quantité afin d’équilibrer les coûts. Pour la prochaine phase du projet, nous rechercherons d’autres fournisseurs de rubans en plus d’effectuer des contrôles de qualité supplémentaires et de constituer un stock d’urgence suffisant.

D’autres outils de PEC-C+, tels que les registres, les feuilles d’évaluation et les aides au travail ont fonctionné comme prévu du fait de leur validation préalable au cours des essais d’exploitabilité menés par DesignHealth. 

Erreurs des agentes de santé

Les agentes de santé ont commis des erreurs (corrigées par Save the Children et le ministère du Développement de la santé lors de la journée de distribution à domicile), notamment en matière d’utilisation du ruban PB, de vérification de la présence d’œdèmes et de fourniture de conseils.

Nous avons continué de relever des omissions à différentes étapes de saisie des données. Les agentes de santé ont probablement commis leurs erreurs les plus graves en consignant des informations incorrectes sur les critères de sortie de traitement. Si ces problèmes sont survenus au cours des deux premiers mois de l’essai du prototype de services, une agente de santé a omis de consigner le critère de sortie du traitement à la fin de la phase de prototypage. Nous estimons donc qu’effectuer des visites de suivi mensuelles et dispenser une formation sur place pourrait améliorer l’observance du protocole de traitement par les agentes de santé.

Gestion des stocks 

Pendant les cinq mois de prototypage, nous n’avons procédé qu’à un seul réapprovisionnement d’urgence, à la suite d’un afflux de familles dans la communauté étudiée dû à une sécheresse régionale. Le protocole de réapprovisionnement d’urgence prévoyait le maintien d’un stock tampon d’ATPE et des mécanismes préconçus pour en assurer la livraison dans les deux jours suivant la demande d’une agente de santé ou d’un superviseur, afin d’éviter toute interruption du traitement jusqu’au prochain réapprovisionnement programmé.

Accessibilité et utilisation de l’eau

Les protocoles de PEC-C+ soulignent l’importance de pouvoir accéder à l’eau potable (pour se laver les mains et boire) au moment de distribuer des ATPE aux enfants. Au Somaliland, les personnes responsables d’enfants et les agentes de santé rencontrent de multiples difficultés en matière d’accès à l’eau. Au cours de la phase de prototypage, fournir des services d’approvisionnement en eau, d’assainissement et d’hygiène (EAH) n’était pas encore prévu dans le cadre de la PEC-C+. DesignHealth a recommandé d’intégrer l’EAH, ce qui devrait permettre de nombreuses avancées, telles que limiter les causes potentielles de diarrhée et atténuer la perception qu’ont certains personnes responsables d’enfants que la diarrhée résulte de la consommation d'ATPE. Cette croyance, que nous avons constaté à trois reprises dans différentes communautés, mérite d’être soulignée. Elle a en effet conduit au refus d’un référencement au motif que les ATPE (et donc l’agente de santé) étaient responsable de la diarrhée de l’enfant.

Leçons apprises

Qu’est-ce qui a fonctionné ?

L’un des principaux avantages de cette approche est qu’accéder à la PEC-C+ au domicile d’une agente de santé plutôt qu’en centre de soins de santé entraîne une réduction du temps et des coûts de transport pour les personnes responsables d’enfants.

Pour accroître l’observance et l’acceptabilité du traitement, nous avons déterminé le jour de distribution à domicile des ATPE en consultation avec les personnes responsables d’enfants et les agentes de santé. Nous avons choisi le jeudi, qui a été défini comme le jour le moins chargé, les déplacements vers le centre de santé et les marchés ayant lieu plus tôt dans la semaine. 

Les agentes de santé ont signalé que traiter l’émaciation en plus d’assurer la PEC-C habituelle représentait une augmentation de leur charge de travail. Elles étaient toutefois disposées à fournir ces services supplémentaires pendant la phase de création du prototype et ont déclaré apprécier leurs nouvelles compétences.

Dans l’ensemble, nous avons directement constaté que les agentes de santé fournissaient un traitement de bonne qualité conforme au protocole de PEC-C+ lorsqu’elles avaient été convenablement formées, disposaient des bons outils, bénéficiaient d’un appui et d’une direction cohérente de la part des superviseurs, et que des visites mensuelles sur le terrain étaient organisées.

Pendant la phase de prototypage, le système d’approvisionnement a permis d’assurer la disponibilité d’une quantité suffisante de fournitures pour que les agentes de santé et les personnes responsables d’enfants traitent l’émaciation sans interruption.

Quelles ont été les difficultés ?

Si les agentes de santé étaient en mesure de fournir des soins de qualité, elles ont commis des erreurs, en particulier après la mise en place initiale de la PEC-C+. Ces erreurs se sont toutefois raréfiées avec le temps. Dans les prochaines phases de mise en œuvre, nous augmenterons la fréquence des séances de supervision d’appui (qui se tiendront idéalement toutes les deux semaines pendant les trois premiers mois de mise en œuvre), en prévoyant une remise à niveau tous les six mois.

Les personnes responsables d’enfants ont déclaré rencontrer des difficultés notamment liées aux coûts et aux effets sur la prise en charge des autres enfants du foyer en cas de référencement vers des soins de santé supplémentaires que l’agente de santé ne pouvait pas fournir. Il convient d’étudier plus en détail l’aide supplémentaire que nous pourrions apporter aux personnes responsables d’enfants afin que les ressources et les systèmes existants suffisent à la mise en œuvre des référencements. Des interventions complémentaires s’avéreront peut-être nécessaires. 
Les agentes de santé ont signalé que traiter l’émaciation parallèlement à la PEC-C nécessitait plus de dépenses d’approvisionnement en eau ainsi que des infrastructures EAH supplémentaires (le test d’appétit, par exemple, ne peut être mené sans eau). Au cours de la prochaine phase de mise en œuvre, nous aiderons les agentes de santé à pouvoir fournir de l’eau potable dans le cadre du traitement. Les parties prenantes du projet ont toutes reconnu le manque d’infrastructures EAH, dont nous traiterons en préparation de la phase de mise en œuvre de l’étude fin 2023 ou début 2024.

Les agentes de santé ont indiqué avoir plus de travail et supporter des coûts personnels en raison de la prestation des services. Nous devons mener des travaux supplémentaires afin de déterminer le niveau d’indemnisation des agentes de santé, qui doit être adapté à l’augmentation de leur charge de travail et aux dépenses personnelles qu’elles engagent. 

Les sachets d’ATPE demeurent le pilier du traitement de l’émaciation sans complications. Ils sont malheureusement devenus une monnaie d’échange pour obtenir des biens, ce qui pèse sur les budgets des programmes et menace les résultats en matière de santé. Nous avons besoin que les communautés se mobilisent avec force, que tous les acteurs communiquent l’objectif de la PEC-C+ et des ATPE de la même manière ainsi que de mener une étude plus approfondie sur les causes structurelles de l’échange de sachets d’ATPE. 

Limites 

Si le prototype de services a pu être adapté aux difficultés rencontrées, le déployer à plus grande échelle, ailleurs ou sur une période plus longue pourrait poser des problèmes différents. L’étude comporte peut-être un biais de déclaration notamment lié au signalement d’une charge de travail et de tâches supplémentaires par les agentes de santé. Le fait que Save the Children et des superviseurs du ministère du Développement de la santé ont collecté les données pour le prototype a probablement influencé les conclusions des agentes de santé. Il conviendrait qu’un tiers neutre interroge les agentes de santé participantes pour obtenir une représentation plus exacte et fidèle de la réalité. 

Conclusion 

Lorsqu’il est question de lancer un service inédit dans un nouvel endroit, nous recommandons d’utiliser une approche de conception axée sur l’utilisateur. Ce type d’approche fournit des informations pratiques qui permettent de résoudre les difficultés opérationnelles à mesure qu’elles se présentent.

L’étude a mis en évidence plusieurs avantages du prototype de services, qui réduit notamment le temps et les ressources nécessaires aux personnes responsables d’enfants pour faire traiter ces derniers. Les outils simplifiés ont permis aux agentes de santé de fournir des soins de qualité lorsqu’ils étaient accompagnés d’une formation adaptée et d’une supervision d’appui. Quant au système d’approvisionnement mis en place, il a permis aux agentes de santé et aux personnes responsables d’enfants de disposer d’ATPE quand ils en avaient besoin. 

La prochaine phase du projet consistera à évaluer l’efficacité de la PEC-C+ dans le cadre d’essais contrôlés randomisés en grappes à grande échelle au Somaliland, à l’aide des outils et des approches validés grâce au prototypage de services. Save the Children prévoit par ailleurs d’appliquer cette approche dans d’autres régions de la Somalie, notamment les plus touchées par des conflits, et tâchera d’établir si des adaptations supplémentaires sont nécessaires. 

Pour plus d’informations, veuillez contactez Emily Keane à l’adresse e.keane@savethechildren.org.uk et Yuusuf Siciid à yuusuf.yuusuf@savethechildren.org.

Références

Marron B (2021) Community health worker-led treatment for uncomplicated wasting: Insights from the RISE study. Field Exchange 64. https://www.ennonline.net/fex/64/healthworkersrisestudy 

Ministry of Planning and National Development (2020) The Somaliland Health and Demographic Survey 2020. somalia.unfpa.org.

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En anglais: Integrated Community Case Management (iCCM)

2 DesignHealth est une agence spécialisée dans la conception axée sur l’utilisateur.

 3 Les étudiants devaient trouver des erreurs d’évaluation dans un registre fictif, puis sélectionner l’icône de fermeture appropriée. 

Le nombre d’enfants dépistés est inférieur au nombre de dépistages, car le même enfant peut être dépisté plusieurs fois.

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