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Transcription du podcast : Formation des agents de santé sur la prise en charge de la MAS en milieux hospitalier, Mali

Author: ENN
Year: 2017
Resource type: Other

Écoutez ce podcast en français 

AY : Bonjour chers auditeurs, bienvenue dans ce podcast de ENN Field Exchange 55 je suis Ambarka Hassan Youssoufane, spécialiste régional GSN de connaissance Afrique de l’Ouest et du centre de ENN, aujourd’hui je suis avec Docteur Kanta Malam Issa, coordinateur général de l’ONG Alima Alliance for International Medical Action, au Mali depuis 2015.

Bonjour Docteur,

KMI : Bonjour Ambarka,

AY : Quels sont les objectifs de l’ONG Alima et quelle est la relation entre l’ONG ALIMA et l’ONG AMCP au Mali ?

KMI : Alima a pour vocation la mise en œuvre des activités médicales innovantes dans les pays où la problématique de santé publique est récurrente, notamment les questions de nutrition, de paludisme, et bien sûr la réponse aux urgences et aux épidémies pour des populations victimes, qui sont vulnérables, dans des situations de conflits, de guerre ou de catastrophe naturelle. Un autre objectif c’est justement les échanges opérationnels par rapport à tout ce qui est innovation et recherche médicale, nous sommes là-dessus parce qu’on voudrait justement montrer aux côtés de l’UNICEF et de bien d’autres acteurs humanitaires des choses qui puissent marcher et qui soient simples aussi pour l’accès aux soins des communautés et des populations. Notre objectif majeur est de travailler avec les cadres des pays où la problématique de santé publique est récurrente, et dans ce sens on travaille avec ce qu’on appelle une plateforme des ONGs Nationales avec lesquelles ALIMA travaille dans un certain nombre de pays, du Sahel notamment.

AY : Vous avez écrit tout récemment un article qui sera publié dans Field Exchange 55, et qui concerne le centre de formation en prise en charge de la malnutrition aigüe sévère de l’unité de récupération nutritionnelle intensive URENI école de Dioïla au Mali. Pouvez-vous nous expliquer brièvement le concept de URENI  école ?

KMI : URENI école il y a deux mots : ce qu’on appelle URENI, qui est un terme issu de la prise en charge de la malnutrition aigüe sévère en hospitalisation. URENI c’est Unité de Récupération Nutritionnelle Intensive, donc c’est vraiment une Unité de prise en charge de la malnutrition aigüe sévère avec complications médicales, en hospitalisation. Et école c’est un lieu de formation et de stage. Nous avons au Mali vu un certain nombre d’expériences et de contextes vécus, et qu’il fallait maintenant trouver un centre pour former de façon pratique les agents de santé, médecins et infirmiers, pour qu’ils soient aptes à faire une prise en charge en hospitalisation. C’est parti du constat que malgré les protocoles nationaux des pays, de tous les pays avec une problématique de malnutrition et du Mali en particulier, il y a des failles, des failles surtout dans la partie pratique de la prise en charge des malades en hospitalisation. Nous avons travaillé à partir de là, des problèmes constatés pour que les agents soient beaucoup plus outillés de façon pratique, j’insiste sur le mot pratique.

AY : Et depuis quand cette approche a été mise en place au Mali, et comment est-elle financée ?

KMI : Le concept est mis en place depuis 2015 au Mali, depuis août exactement donc jusqu’à ce jour, donc depuis deux ans, et cela a été lancé notamment par nos partenaires, UNICEF et ???, qui sont les acteurs pour le financement de la nutrition au Mali.

AY : Pouvez-vous nous décrire brièvement les étapes de la formation au niveau de ce centre de formation ?

KMI : La formation se fait sur une durée de stage de trois semaines, et à chaque stage on fait venir un certain nombre de districts sanitaires du Mali. Donc ça vise tous les districts sanitaires du Mali, il n’y a pas de spécificité régionale. On focus justement les districts qui n’ont pas de partenaires, c’était l’idée de départ. Au niveau de chaque promotion qui arrive pour un stage de 3 semaines il y a des médecins et des infirmiers, trois personnes par district sanitaire, pour avoir en moyenne 3 à 4 districts à chaque stage. Par convention on peut aller jusqu’à 12 personnes que l’on peut encadrer au sein de l’URENI école de Dioïla. Il y a environ 65 districts sanitaires au Mali et nous ciblons tous ces districts, avec une priorité de départ de former les districts qui n’ont pas de partenaires d’appui pour la prise en charge de la malnutrition

AY : Donc on peut dire que la cible de votre formation c’est des centres de santé qui ne bénéficient pas d’un autre appui institutionnel de la part des ONG ?

KMI : Non en termes de ciblage cela cible tous les districts sanitaires, tous les personnels qui viennent directement de la prise en charge de la malnutrition. On ne peut que faire un chronogramme des étapes de la formation, on ne peut pas former tous les districts du Mali c’est beaucoup, plus de 60, sur la période on ne peut que cibler en priorité là où il y a le plus de besoin.

AY : A cette date vous avez pu former environ combien de personnes ?

KMI : Nous avons pu former environ 260 personnels de santé de ces URENI, dont environ 60 médecins et le reste ce sont des infirmiers, qui viennent d’environ une quarantaine de districts sanitaires.

AY : En dehors de cette approche URENI école quelles autres approches de formation ou de renforcement des capacités existent au Mali en matière de prise en charge de la malnutrition ?

KMI : Il y a déjà plusieurs canaux de formation des agents de santé ou des agents qui interviennent dans la prise en charge de la malnutrition, notamment des formations sur le protocole national de prise en charge via les circuits du Ministère de la Santé ou de la Division Nutrition, il y a d’autres canaux notamment d’autres partenaires techniques, et notamment UNICEF qui est le chef de file de la prise en charge de la malnutrition aigüe sévère, et bien sûr il y a d’autres canaux de formation, d’autres partenaires, d’autres ONG, mais ces canaux restent quand même assez théoriques sur le concept et le protocole national de prise en charge de la malnutrition.

Je disais au début de cette émission c’est un volet très pratique que nous avons voulu mettre en place pour montrer qu’au niveau prise en charge hospitalière il va falloir insister sur la pratique. Et donc c’est assez large comme paquet mais pendant les 3 semaines de leur stage pratique ils arrivent à voir tout cela, et très souvent ils atteignent les objectifs.

AY : A vous écouter on a l’impression que vous mettez effectivement le paquet sur le côté pratique de la formation, est ce que vous diriez que cette formation, cette approche URENI école représente une évolution, une étape supérieure par rapport à la formation et aux renforcements des capacités comme cela avait l’habitude d’être fait avant ?

KMI : Tout à fait, nous pensons qu’en plus de la formation théorique que les agents reçoivent sur la prise en charge de la malnutrition cette formation à l’URENI école est un atout supplémentaire parce que quoi qu’on dise lors de la formation théorique cela reste vague, cela ne donne pas assez de temps au personnel formé au cours des formations d’une semaine, parce que les autres formations au mieux c’est une semaine, sinon même c’est une journée ou deux jours comme ça. Mais cette formation de trois semaines donne plus de temps, là où il y a le plus de problèmes. Parce que c’est en hospitalisation qu’il y a le maximum de malades qui vont très mal, et des malades qui ont le risque de mourir. Donc pour éviter ces décès il faut mettre l’accent sur l’hospitalisation des enfants malnutris. C’est en cela que c’est différent des autres formations.

AY : Est-ce qu’on peut parler de risque de duplication entre les différentes approches de formation et de renforcement des capacités qui existe au niveau du Mali, si oui est ce qu’il y a une certaine coordination pour la sélection des participants au niveau de la formation ?

KMI : Non pas du tout il n’y a pas de duplication, c’est plutôt une continuité dans la formation des agents. Les niveaux sont différents. Et la plupart des formations que les gens reçoivent ici c’est un peu général sur le protocole, tandis que celle au sein de l’URENI est très spécifique sur l’hospitalisation. Donc il n’y a pas de duplication, mais plutôt une complémentarité qui est assez importante.

Par rapport à la sélection des stagiaires cela se fait sur la base d’un chronogramme bien pré-défini à l’avance avec tous les partenaires impliqués dans ce processus, notamment la Division Nutrition, donc la Direction Nationale de la Santé du Mali à travers sa division Nutrition, et bien sûr le partenaire UNICEF qui est en même temps financier. Donc ce chronogramme est très bien géré et à l’avance les districts qui doivent passer sont connus, et le message est passé aux différents districts bénéficiaires qui eux doivent faire la sélection du personnel qui doit venir à l’URENI école, notamment 1 à deux médecins, 2 à 4 infirmiers à chaque fois, en fonction des disponibilités. Mais nous insistons tous, Alima comme UNICEF et la Division Nutrition que le personnel qui doit passer doit être du personnel dédié à l’URENI, qui vont intervenir directement au sein de l’URENI à l’issue de la formation ou au pire des cas du personnel de la pédiatrie parce que souvent dans certains districts il est difficile de séparer la partie URENI qui s’occupe de la malnutrition sévère aigüe avec complication du volet pédiatrie en général. De toutes les façons c’est un atout pour ce district si le personnel de pédiatrie en général vient passer le stage.

AY : Est-ce qu’on peut dire qu’il y a une collaboration franche avec les centres de santé pour répondre à cette exigence de sélection du personnel ?

KMI : Ah oui absolument c’est eux qui valident nous on n’a que l’information « c’est le district X qui doit passer le mois prochain ». C’est au district d’identifier les personnels qui doivent passer, il y a une collaboration tout à fait claire à ce niveau-là.

AY : Tout à l’heure vous parliez du contexte dans lequel vous avez mis en place cette approche, est-ce que vous avez été inspiré par un cas qui aurait été fait ailleurs ?

KMI : Je disais en introduction un des objectifs d’Alima c’est l’innovation aussi. Je n’ai pas connaissance d’une inspiration d’un modèle quelque part, c’est venu de nos expériences, des différents constats que nous faisons dans des contextes divers et variés mais plus spécifiquement au Mali. Donc l’idée est venue vraiment de ces réflexions perpétuelles que nous avons en nous en tant qu’ALIMA de pouvoir innover à chaque fois face à des problématiques majeures de dire « ok qu’est-ce qu’il faut faire ». Donc à ce moment l’idée d’URENI école est venue, ce n’est pas quelque chose qui a été vu quelque part, c’est vraiment très original à Alima.

AY : Donc on peut parler d’innovation pour s’adapter au terrain ?

KMI : Exactement.

AY : Est-ce que Alima a utilisé cet exemple dans un autre contexte ou dans un autre pays ?

KMI : Ça a commencé il y a deux ans. Il y a un engouement certain, très visible, au niveau national Mali, mais il y a aussi de plus en plus d’engouement dans d’autres contextes, dans d’autres pays. Les gens commencent à s’y intéresser, mais je pense qu’il y a déjà un certain nombre de pays qui commencent à s’intéresser à cela, je pense qu’il y a le Tchad, il me semble qu’au Nigéria aussi il y a de plus en plus l’idée aussi. Oui que cela fait son petit bonhomme de chemin au Mali d’abord, au Mali on réfléchit est ce que cela sera le seul centre de formation, est ce qu’il y en aura d’autres je ne saurai le dire mais en tout cas ce qui est sûr et certain c’est qu’il y a un engouement certain par rapport à ce centre de formation.

AY : Vous qui avez participé à la mise en place de ce centre au niveau du Mali, quels contextes particuliers pensez-vous être nécessaires ou qui puissent exiger la mise en place d’un tel centre au niveau d’un pays ?

KMI : Mali le contexte en termes de prévalence de la malnutrition, la problématique de santé publique qu’est la nutrition dans un contexte de rareté des ressources humaines, en nombre et en qualité, ce sont des éléments qui ont concouru à ce genre de réflexions et bien sûr et bien sûr dans un souci de pérennisation et d’intégration de cette activité dans les structure de santé. Ce sont des éléments qui ont amené à réfléchir à ce centre de formation pour qu’il y ait plus de pérennité. Et donc ça ce sont les éléments de bases précurseurs qui ont guidé à la mise en œuvre de cet URENI école et dans beaucoup d’autre pays du Sahel qui subissent la problématique de malnutrition je pense que c’est bien indiqué que ce genre de centres soit mis en place.

AY : L’initiative URENI école se concentre sur la formation du personnel sur le terrain, le renforcement des capacités du personnel de santé. Mais qu’en est-il de la formation initiale du personnel de santé, Est-ce que Alima a une approche ou une action en ce sens ?

KMI : La formation initiale des personnels de santé ne relève pas des prérogatives d’ALIMA, nous ne sommes qu’une ONG, un ONG humanitaire c’est-à-dire nous intervenons aux côtés du Ministère de Santé Publique pour répondre à des problématiques aigües et donc former des agents dès le début des formations dans les écoles de santé n’est pas notre vocation. Mais par contre vu l’expérience de cette URENI école, nous nous posons pas mal de questions sur les perspectives, et nous réfléchissons constamment avec nos autres partenaires notamment du Ministère de la Santé sur l’ancrage à donner dans le futur à cet URENI école : Est-ce qu’il ne faudrait pas discuter avec les écoles de santé notamment l’université, la faculté de Médecine, pour donner un ancrage qui soit utile pour que les écoles de santé de façon générale et la faculté de Médecine, est-ce qu’il ne serait pas mieux justement de pouvoir revoir le cours de leur formation déjà dans les écoles pour que ce genre de notions leur soient données. Cela pose la question de revisiter les curricula des écoles de santé et de faculté de Médecine qui forment les médecins et les agents de santé.

AY : Par rapport justement à cette question est ce que vous avez eu des échos, des réponses de la part des autorités compétentes en la matière ?

KMI : On n’a pas abordé spécifiquement la question avec ces gens, je disais que nous avons d’abord cet objectif de former les gens pour pouvoir garantir une prise en charge de qualité mais au cours de cette formation nous avons un cadre de rencontres et d’échanges. C’est ce qu’on appelle le comité de pilotage URENI. Au cours de ces réunions du comité de pilotage nous évoquons toutes ces questions là. Dans ce comité de pilotage il y a beaucoup d’acteurs. Il y a les cadres du Ministère de la Santé, mais il y a aussi des pédiatres, qui sont parfois dans les écoles de médecine ou dans les écoles de santé. Donc ces gens sont censés relayer le même message et donc ce processus n’est pas entamé en termes d’appropriation de l’URENI école par l’Etat. Mais ça fait son petit bonhomme de chemin, si l’Etat a la volonté et les moyens je pense que c’est quelque chose de faisable, mais pour l’instant nous ne devons pas mettre la charrue avant les bœufs, nous allons faire en sorte ensemble que cette école qui est déjà très appréciée puisse continuer de former les agents de santé et que les résultats sur le terrain soient palpables, c’est-à-dire qu’il faut suivre ces gens déjà formés à l’URENI école pour qu’on s’assure qu’ils mettent en œuvre effectivement ce qu’ils ont appris et donc parallèlement commencer à engager ces discussions dans ce processus d’appropriation de cet URENI école par l’Etat. Et ça ce n’est pas une question de court terme mais plutôt à moyen ou à long terme.

AY : Vous parliez tout à l’heure d’un comité de pilotage de l’URENI école de Dioïla au cours duquel certaines questions sont abordées. Est-ce qu’au-delà de l’URENI école il existe un cadre de coordination qui inclut d’autres acteurs notamment étatiques où des questions de nutrition ou d’innovation puissent être évoqués ?

KMI : Spécifiquement pour l’URENI Ecole c’est ce comité de pilotage au cours duquel il y a tous les acteurs, notamment les acteurs techniques que nous sommes, les acteurs comme l’Etat, et il y a aussi les partenaires financiers comme l’UNICEF, ECHO et bientôt il y aura d’autres partenaires financiers qui se sont mobilisés pour nous financer pour la suite, notamment OFDA et la Fondation Orange. Donc tous ces acteurs vont faire partie du comité de pilotage pour discuter. Il y a d’autres cadres de discussion sur la nutrition, au cours desquels on échange et on informe les gens. C’est notamment le cluster Nutrition, qui existe depuis la nuit des temps, depuis que la problématique de prise en charge de la malnutrition a commencé au Mali, donc c’est aussi des moments pour discuter de ce genre de problématiques. Mais très spécifiquement l’URENI école c’est lors du comité de pilotage où c’est assez intéressant d’avoir tous les partenaires, où tu sens une vraie volonté à pouvoir s’approprier cette activité par les différents acteurs impliqués.

AY : Pour revenir à l’article URENI école de Dioïla, vous avez noté dans cet article un lien entre la situation sécuritaire au Mali actuellement, depuis 2012, et la faible capacité du gouvernement à fournir des soins de santé de qualité à la population. Pouvez-vous nous donner davantage d’éléments de contexte sur ce lien ?

KMI :Vous savez au Mali comme ailleurs dès qu’on dit qu’il y a crise, crise sécuritaire, guerre, cela déstabilise les structures étatiques. Donc qui dit déstabilisation dit non fonctionnement des structures. Donc pour ce qui concerne le volet santé, ce système a connu une déstabilisation depuis la crise de 2012. Notamment en ce qui concerne la désertion des services de santé par le personnel, aussi tout ce qui est système d’approvisionnement de médicaments et de matériels médicaux, même infrastructures qui sont parfois détruites dans la plupart des centres de santé du Nord Mali. En ce sens oui la crise a déstabilisé les services de santé.

AY : Un autre lien que vous faisiez dans cet article est le taux de natalité assez élevé, l’accroissement naturel assez élevé au Mali et la problématique de la malnutrition. Comment faites-vous ce lien ?

KMI : Le Mali fait partie des pays qui a les plus forts taux de croissance, avec en moyenne 7 enfants par femme, ce qui est assez élevé. En termes de taille de ménage, cela devient problématique, quand on sait qu’en termes de niveau socio-économiques et de revenu de ménage, cela ne suit pas. On peut imaginer qu’il y a plus de besoins mais moins de ressources pour répondre aux besoins. Donc c’est exactement ça la situation au Mali, en termes d’accès aux soins, à l’alimentation, cela devient problématique. Ces deux facteurs, pour ne parler que d’eux, combinés, vont inexorablement contribuer à la dégradation de la situation nutritionnelle des populations et notamment des enfants qui sont les plus vulnérables.

AY : Comment est-ce que l’impact URENI école a eu un impact ou a changé le procédé de formation, notamment au niveau des coûts ? Est-ce que cela a eu un impact sur les coûts de formations ?

KMI : Ce n’est pas quelque chose que nous avons évalué nous, mais il faudrait se rendre à l’évidence : de toutes les façons, URENI école ou prise en charge hospitalière a un coût. Cela a un coût parce que cela demande plus de ressources humaines, plus de temps, plus de médicaments, plus de matériel. Il ne faut pas que les gens perdent de vue que c’est dans les structures hospitalières qu’on évite le plus de décès, parce que normalement un malade malnutri aigu sévère avec complications médicales qui n’arrive pas à avoir des soins de qualité, il y a presque une probabilité de 100% pour qu’il décède. Donc ce qu’on gagne en mettant toutes ces ressources au niveau hospitalier c’est justement d’éviter les décès. Les ressources qu’on utilise pour la formation ce ne sont pas des ressources coûteuses, ce sont des cadres maliens qui accompagnent les stagiaires. On a juste augmenté le plateau technique et le nombre de ressources humaines pour encadrer ces personnels qui arrivent. On fait des bilans  de ces infirmiers et ces personnels qui arrivent avec leurs pairs qui sont eux habitués et expérimentés par rapport à la Prise en Charge de la Malnutrition Sévère et qui les accompagnent.

AY : Vous disiez que cette approche est soutenue et financée par certains bailleurs de fonds, notamment UNICEF et ECHO. Est-ce qu’il existe à cette date une approche pour rendre cette initiative plus durable, avez-vous des indications de financements à plus long terme ?

KMI : Pour le volet financement cela se discute. Nous venons de boucler deux phases de financements initiales avec des financement UNICEF combinés avec des financements ECHO, nous venons aussi d’avoir d’autres financements parce qu’il y a d’autres partenaires intéressés pour nous financer : OFDA, les fonds américains, et la fondation Orange à partir du mois d’août. Effectivement il y a des discussions sur la pérennité de ces financements. Au sein du comité de pilotage il y a des discussions pour réfléchir à comment l’Etat Malien peut intégrer le coût de cette formation au sein du budget national. On espère que d’ici la fin de la troisième phase de formation qui va durer un peu plus de 12 mois on aura le temps de réfléchir à la possibilité de l’appropriation du financement par l’Etat Malien ou par d’autres fonds de développement que cela pourrait intéresser.

AY : Quel rôle joue le Ministère de la Santé Publique dans cette approche ?

KMI : Le rôle de disponibiliser les ressources humaines, le rôle de disponibiliser la structure, la structure nous ne l’avons pas construite nous-mêmes, c’est la structure de l’Etat. Le médecin chef de district de Dioïla était impliqué depuis le début. Les gens savent que pour pouvoir booster les indicateurs de santé, il faut fournir des soins de qualité. Pour faire baisser la mortalité des enfants de moins de 5 ans, il faut investir sur les ressources humaines. L’Etat a donné son accord, il a disponibilisé des ressources humaines. Mieux encore l’Etat continue de piloter, de fédérer tous les acteurs autour de l’URENI école en présidant le comité de pilotage. L’Etat essaie de cadrer, ce qui est une bonne chose et de montrer à quel point ils sont intéressés par cette approche. Il joue pleinement son rôle de mon point de vue. Il reste juste la partie financement qui n’est pas non plus impossible pour l’Etat Malien. C’est un travail qui ne se fait pas tout de suite à la volée, mais qui prend du temps, qui a besoin d’être réfléchi mûrement pour qu’en termes de processus de budgétisation toutes les étapes soient évaluées, que le plaidoyer soit fait pour que cela soit pris en compte dans le budget national.

AY : L’approche URENI école semble être bien accepté au Mali, est ce que vous conseilleriez à d’autres pays d’adopter une telle initiative pour la prise en charge de la malnutrition ?

KMI : Absolument. C’est un outil qui permet de répondre à des besoins rapides de renforcement des capacités des personnels en hospitalisation. Je pense que c’est quelque chose qu’on peut répliquer dans tous ces pays où la problématique de la prise en charge de la malnutrition par les agents de l’Etat se pose avec acuité. C’est bien faisable.

AY : Quel conseil donneriez-vous à un pays qui voudrait mettre en place une telle approche ?

KMI : Que les gens aient la volonté de la mettre en œuvre. Se dire qu’on ne peut éviter les décès qu’en offrant des ressources humaines de qualité. C’est cette prise de conscience qu’on doit tous avoir sur la prise en charge de la malnutrition. C’est une question de volonté de tous les acteurs impliqués dans la nutrition.

AY : Quels ont été les facteurs de réussite au Mali ?

KMI : D’abord c’est l’engagement de l’Etat. L’engagement du Ministère de la Santé à travers sa Division Nutrition. Et aussi l’engagement et la disponibilité des partenaires techniques et financiers. Et bien sûr nous ALIMA et notre partenaire AMCP, notre volonté à montrer qu’il est possible de faire autrement. Et avec l’appui des partenaires que je viens de citer, cela a été possible.

AY : Quelle serait une approche holistique et durable pour faire face à cette question ?

KMI : Justement parce qu’il y a un turn over important des agents de l’Etat il faut continuer à former tout le monde. Même si on arrive à former tous les agents des URENI du Mali, c’est cyclique, il faut continuer à former les gens.

Quel que soit l’endroit où se trouvera un staff malien formé c’est un acquis, les acquis on ne les perd pas. Il reste toujours malien et s’investira partout où il se trouvera pour la santé des Maliens. Donc cela ne se perd pas. L’autre chose c’est de réfléchir à la refonte des curricula de formation des agents de santé pour intégrer la prise en charge de la malnutrition aigüe, au niveau communautaire mais aussi surtout au niveau hospitalier, afin que les agents de santé qui sortent des écoles soient en mesure de faire des prises en charge de qualité. Donc voilà les éléments qui pourraient permettre de répondre à ces problématiques de mutations ou de turn over des agents de santé.

AY : Merci bien Mr Kanta Malam Issa de partager avec nous votre expérience sur l’initiative de l’URENI école de Dioïla au Mali. Je vous souhaite très bon courage pour la suite de vos travaux et espère une autre opportunité de pouvoir discuter avec vous. Je voudrais également remercier nos auditeurs pour avoir écouté ce podcast, qui fait partie d’une série de podcasts initiée par ENN pour accompagner notre publication de Field Exchange 55. Comme toujours nous nous réjouissons de recevoir vos contributions et expériences de mise en œuvre d’actions de nutrition. 

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