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Expériences SUN: leçons du Pakistan

Par Muhammad Aslam Shaheen et Dr Ali Ahmad Khan

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Muhammad Aslam Shaheen est le chef de la section Nutrition au Ministère de la Planification du développement et de la réforme du Pakistan, ainsi que le point focal SUN au Pakistan.

Dr Ali Ahmad Khan est chargé de programme pour le Secrétariat SUN auprès du Ministère pakistanais de la Planification du développement et de la réforme.

Les auteurs tiennent à remercier le Ministre de la Planification du développement et de la réforme (MPDR), le Gouvernement du Pakistan, ainsi que le secrétaire du MPDR, pour leur soutien à la cause de la nutrition. En outre, nous remercions les membres du groupe central SUN au Pakistan, notamment les membres de l’ONU (PAM, UNICEF, FAO, OMS) ;  les bailleurs de fonds (Banque mondiale, DFID, DFATD, UE, etc.) ; et la société civile (Initiative pour les micronutriments, GAIN, etc.). Nous tenons également à souligner l'appui continu du Secrétariat du Mouvement mondial SUN au Pakistan, et en particulier celui du Dr Alam Khattak et de ses collègues.

Lieu : Pakistan

Contexte : Le Pakistan a rejoint le Mouvement SUN en avril 2013 et celui-ci a été lancé au niveau national le 16 décembre 2013.

Ce que cet article apporte : Une analyse budgétaire des dépenses publiques dans le cadre du programme dédié à / affecté par la nutrition a été menée pour la première fois en 2014 - 2015 (les fonds pour le développement n' ont pas encore été pris en compte dans pareil exercice). Depuis le ralliement au Mouvement SUN, la coordination entre le gouvernement et les bailleurs, les agences de l'ONU, le secteur privé et d'autres partenaires du développement s'est accrue. Un réseau d'universitaires et de chercheurs est également en train de se créer. La décentralisation a ajouté une certaine complexité à la coordination et à l'harmonisation des plans qui est en cours de gestion. La planification multi-sectorielle a abouti à une politique nationale de nutrition, en cours de budgétisation. Au Pakistan, les priorités comprennent le suivi de l'exécution des programmes dans le cadre de la politique et du plan d'action nationaux nutrition et du plan d'action, le maintien de l'intérêt politique en matière de nutrition, l'inclusion du financement du secteur non-public dans l'analyse budgétaire et l'emploi du budget alloué à la nutrition comme indicateur global de succès. 

Contexte

Le 26 janvier 2013, dans une lettre d'engagement issue par le supérieur en chef du secteur Nutrition au sein du Ministre de la Planification du développement et de la réforme / Commission de planification du Pakistan, la République Islamique du Pakistan a présenté  une demande d'adhésion au Mouvement Scaling Up Nutrition (SUN) . En Avril 2013, le Pakistan est devenu le 34ème pays membre du Mouvement mondial SUN, et celui-ci a été lancé par le biais d'une déclaration officielle le 16 Décembre 2013. L'adhésion au Mouvement SUN s'explique en partie par les chiffres alarmants sur la malnutrition révélés par l'Enquête Nationale sur la Nutrition (NNS) de 2011, ainsi que lors d'enquêtes précédentes (voir Figure 1).

Le Mouvement SUN au Pakistan travaille actuellement sous la direction de l'institut dominant à l'échelle nationale, la Commission de planification du Pakistan. La Commission de planification est l'organisme gouvernemental de régulation de la quasi-totalité des programmes et propositions relatives aux départements fédéraux et provinciaux. Tous les documents de planification sont soumis à la Commission de planification, examinés et, si jugés faisables, sont soumis pour approbation. La Commission de planification a dû s'ajuster à de nombreuses réalités et défis nouveaux, notamment la reconnaissance et facilitation des rôles joués par le secteur privé, la société civile, les médias et technologies de l'information ; l'impact de la mondialisation (évaluation de la façon dont des événements mondiaux affectent les politiques et programmes nationaux, proposition de mesures visant à en minimiser les effets négatifs et maximiser les effets positifs) ; la décentralisation ; et la récompense de la Commission nationale des finances pour la politique économique, sa conception et sa formulation.

Le chef de la section nutrition, M. Aslam Shaheen, est le point focal SUN pour le pays ;  il traite les questions techniques et opérationnelles liées au Mouvement. Ses efforts sont en adéquation avec la Vision 2025 du Pakistan  (voir www.pc.gov.pk/wp-content/uploads/2015/05/Pakistan-Vision-2025.pdf ). Des lignes directrices sont fournies par les membres, le secrétaire et le Ministère de la planification du développement et de la réforme.

Le groupe central du SUN  (ou Comité National pour la Nutrition (CNN), équivalent de la plateforme multi-acteurs SUN ) se compose de membres clés parmi les partenaires du développement et les ministères guidant l'avancée du processus à l'échelle nationale. Les membres du groupe central sont :

Tel que souligné dans la Stratégie mondiale SUN, des réseaux spécifiques ont été formés afin de rationaliser les efforts pour accroître la nutrition à l'échelle nationale. À l'heure actuelle, les réseaux suivant ont été établis :

Afin d'accroître le potentiel innovateur et les interventions fondées sur des données factuelles, le Pakistan a proposé et mis en place le Réseau SUN Université et recherche ; un tel réseau n'est pas proposé par la stratégie mondiale SUN. L'idée d'exploiter le soutien d'acteurs parlementaires et des médias est également à l'étude au Pakistan, avec la possibilité de mettre en place un réseau spécifique pour ces acteurs.

Le Pakistan compte plusieurs provinces, en plus des états et des territoires sous contrôle fédéral. La décentralisation a uniquement eu lieu dans les provinces ; le statut des états et des zones sous contrôle fédéral reste le même. Chacune des quatre provinces décentralisées a nommé le Chef de la Santé pour son Département de la planification et du développement provincial (P&DD) comme point focal provincial de SUN. Ces points focaux, ainsi que les représentants provinciaux des membres du groupe central et les membres des réseaux, coordonnent leurs efforts pour accroître la nutrition dans le pays. Les comités de pilotage intersectoriels provinciaux et les groupes de travail techniques œuvrent à rendre opérationnel les Notes d'orientation des politiques provinciales et les stratégies nutritionnelles intersectorielles provinciales. Ainsi, les provinces, avec l'appui du gouvernement fédéral, voient-ils leurs documents conceptuels de projet (PC-1) approuvés pour la nutrition. Deux provinces possèdent un PC-1 Nutrition, tandis que les deux autres ont élaboré un PC-1 pour une réforme intégrée du secteur de la santé. Ces projets visent à lutter contre la malnutrition et la mortalité qui y est associée, et sont mis en œuvre par les départements provinciaux de la santé. Les projets spécifiques à la nutrition dans le Sindh et le Baloutchistan comprennent la gestion de la malnutrition aiguë sévère (MAS), la supplémentation en micronutriments, et la Communication pour le changement des comportements (BCC). Dans le Pendjab et le Khyber Pakhtunkhwa (KP), une programmation spécifique de la nutrition et affectée par la nutrition est reflétée dans les projets des services de santé intégrés, utilisant une approche intégrée des interventions, comme par exemple le programme pour les professionnels féminins de la santé (Lady Health Worker, LHW), les programmes de vaccination, les interventions en santé maternelle, néonatale et infantile (MNCH), pour le planning familial et en nutrition. Les programmes sont chiffrés et comprennent des indicateurs de nutrition.

Programmation affectée par la nutrition

De quoi s'agit-il ?

Au Pakistan, la programmation affectée par la nutrition est définie de la même manière que ce qui fut proposé en 2013 dans la série nutrition du Lancet comme un ensemble d'« interventions ou programmes traitant des déterminants sous-jacents à la nutrition et au développement fœtal et infantile, comprenant notamment la sécurité alimentaire, les ressources adéquates pour l'administration des soins aux niveaux maternel, familial et communautaire,  l'accès aux services de santé, et un environnement sûr et hygiénique. » Les programmes et activités ci-après sont considérés comme potentiellement affectés par la nutrition au Pakistan :

  • Éducation
  • Eau
  • Agriculture
  • Santé
  • Planification et développement
  • Élevage et pêche
  • Protection sociale
  • Autorités locales
  • Émancipation des femmes.
  • Industries
  • Programmes spéciaux, p. ex. projets de génération de revenus et de réduction de la pauvreté

Finances et budgets

Le Programme  Benazir de soutien aux revenus  (BISP) est un programme national d'allocation du Gouvernement fédéral fournissant un dispositif de sécurité sociale et contribuant à la sécurité alimentaire et nutritionnelle nationale. Il s'agit essentiellement d'un soutien financier aux groupes vulnérables en fonction de leur niveau de pauvreté à l’échelle nationale. Il est financé par le budget fédéral du Programme de développement du secteur public (PSDP), qui comprend tous les programmes financés et mis en œuvre par le Gouvernement du Pakistan. La décentralisation au niveau provincial a eu lieu entre 2010 et 2011. Dans le contexte de la décentralisation, le BISP fédéral et le PSDP poursuivent leurs efforts, tandis que les provinces ont également entamé leurs propres programmes de protection sociale et de dispositif de sécurité sociale. Les critères de sélection du BISP  comprennent des contrôles permettant d'éviter les doublons. Dans le cas présent, les provinces reçoivent davantage de ressources de la Fédération selon les critères établis  par la Commission nationale des finances (NFC). Ceci est une formule étendue et acceptée par tous les échelons impliqués, incluant la population, les besoins, la situation, etc. Dans le programme du secteur social du PSDP, les allocations budgétaires ont été réduites, tandis que les provinces ont augmenté leurs allocations dédiées à / affectées par la nutrition grâce à l'augmentation des ressources financières fédérales perçues en fonction des critères définis par le NFC.

Une analyse budgétaire du programme dédié à / affecté par la nutrition a été réalisée (pour la première fois) à la suite de l'adhésion du Pakistan au Mouvement SUN, en 2013. Le tableau 1 reflète la dotation financière fédérale au PSDP national et au BISP. Ceci reflète principalement les dépenses gouvernementales ; cependant, certains projets financés par des bailleurs de fonds (p. ex., fonds bilatéraux ou fiduciaires) et des partenaires pour le développement possèdent également un volet subvention / prêt. Cette analyse budgétaire a été effectuée selon les instructions du Secrétariat du Mouvement mondial SUN  (voir tableau 2), et présentée lors d'un Atelier de suivi financier du Mouvement SUN qui s'est tenu début 2015, en Asie. Pour 2015-2016, une allocation budgétaire spécifique est allouée à la nutrition et aux objectifs de développement durable (ODD), sous la forme d'une tranche de financement additionnelle. Cette allocation budgétaire, reflétée dans le tableau 1, ne revient qu'au gouvernement fédéral ; depuis le processus de décentralisation, les autorités provinciales répartissent leurs finances dans des budgets distincts qui n'apparaissent pas dans le PSDP ou le BISP. Les financements ciblant les femmes sont désormais décentralisés et intégrés dans tous les secteurs. Auparavant, il revenait au gouvernement fédéral de reverser les financements ciblant les femmes, mais désormais, ce sont aux provinces qu'incombe cette responsabilité au travers des allocations de leur Programme annuel de développement des provinces (ADP).

Le tableau 3 détaille la manière dont les allocations ont été utilisées dans divers secteurs au niveau sous-national dans des zones sous contrôle du gouvernement fédéral. Ceci reflète, globalement,  la façon dont les allocations budgétaires pour les programmes affectés par la nutrition ont augmenté entre 2013-2014 et 2014-2015. Le BISP est une allocation fédérale fournissant un dispositif de sécurité sociale et contribuant à la sécurité alimentaire et nutritionnelle. Ce programme est financé sur le budget fédéral du PPSP, mais est présenté séparément des dépenses du PPSP  au niveau fédéral illustrées dans le tableau 3. L’allocation totale pour 2015-2016 est de 1020 milliards de PKR. Le BISP est considéré comme étant affecté par la nutrition à hauteur de 25 %  (comme reflété dans le tableau 2). Le programme est financé à 100 % par le Gouvernement fédéral, en tant que programme nationale.

Valeur ajoutée du Mouvement SUN au Pakistan

Depuis que le Pakistan a rejoint le Mouvement SUN, la coordination entre bailleurs de fonds, organismes onusiens et autres partenaires pour le développement avec le gouvernement a été renforcée. À l'heure actuelle, le Secrétariat du Mouvement SUN (SMS) fait des efforts pour clarifier les contributions financières exactes des partenaires pour le développement, étant donné que les détails n'ont pas encore été saisis. Ce système de financement permet facilement au gouvernement d'accroître la nutrition dans le pays car il fournit des exemples de programmes mis en œuvre avec succès, et comble les écarts budgétaires jusqu'à ce que ceux-ci puissent être entièrement couverts par le gouvernement.

Le SMS a préconisé un financement pour les programmes dédiés à et les programmes influencés par la nutrition. Depuis la décentralisation, les provinces sont habilitées à investir directement dans la nutrition et, comme indiqué ci-dessus, des antennes provinciales SUN sont en train d'être mises en place et des points focaux provinciaux SUN sont nommés dans les P&DD. La combinaison du plaidoyer et de ces nouvelles structures a amené le Pakistan à allouer des fonds pour des interventions nutritionnelles identifiées spécifiques à et affectées par la nutrition aux échelons national et provincial. Les allocations au niveau provincial sont documentées dans les programmes annuels de développement (ADP) provinciaux.

L'année 2015-2016 est la première année qui a vu des allocations directes de fonds pour les programmes spécifiques à et affectés par la nutrition. Un montant de 100 millions de PKR a été spécifiquement attribué pour la nutrition et pour les Objectifs de développement durable dans le PSDP . C'est un financement sans restriction (p. ex. les activités et programmes ne sont pas spécifiés) mis à la disposition des zones fédérales pour la mise en œuvre de programmes nutritionnels et des programmes liés aux objectifs de développement durable ; près de la moitié de ce financement est réservé à la nutrition par le Gouvernement fédéral.

Les allocations provinciales sont distinctes des allocations fédérales. Comme indiqué précédemment, les fonds provinciaux seront utilisés par les ministères de tutelle pour préparer leurs PC-1 ; les indicateurs, le suivi et l'évaluation (M&E) feront partie des documents du projet. Les provinces renforcent leurs capacités à mettre en œuvre les programmes. La Commission de planification aura un rôle dans le suivi des progrès. De plus, il existe également d'autres allocations affectées parla nutrition dans divers secteurs concernés . Nous espérons que ces allocations seront pleinement utilisées, car les compétences et capacités nécessaires à la mise en œuvre existe au sein du gouvernement et grâce au soutien des partenaires pour le développement. Comme le montrent les données ci-dessus, il y a eu une augmentation globale du financement des programmes affectés par la nutrition, les parties prenantes cherchant à coordonner leurs efforts pour qu'il soit utilisé de manière efficace.

Éléments de réussite

Depuis qu'il a intégré le Mouvement SUN, le point focal SUN, sous la direction d'un haut fonctionnaire du gouvernement au Ministère de la planification du développement et de la réforme, a travaillé avec des partenaires pour mettre au point un itinéraire précis pour améliorer la nutrition dans le pays. Les organismes des Nations Unies et bailleurs de fonds coordonnaient déjà bien leurs efforts avant que le Pakistan n'intègre le Mouvement SUN, mais le Mouvement a permis d'améliorer la coordination, la planification et la mise en œuvre entre les organisations de la société civile (OSC) et les communautés des entreprises. Les réseaux des OSC, des entreprises, des universités et de la recherche sont structurés de manière à avoir une assemblée générale, un conseil exécutif, un secrétariat et un comité consultatif. Ces réseaux sont des avancées relativement récentes, certains ayant une stratégie approuvée et d'autres étant dans le processus de la formuler et de la finaliser.

Depuis la décentralisation provinciale au Pakistan, le point focal national SUN a, avec l'accord des parties prenantes et des partenaires, nommé des points focaux provinciaux SUN pour mener les efforts provinciaux visant à accroître la nutrition. Depuis la décentralisation, chaque province est autonome dans la planification et l'établissement de ses priorités. Le Secrétariat SUN, par le biais de personnes désignées au sein des antennes provinciales SUN,  préconise l'augmentation du financement et tente d'harmoniser le travail des provinces, mais les provinces sont autonomes et, en tant que tel, ont leur différences. Une fois finalisés et approuvés, les plans présentés au Secrétariat SUN sont mis à disposition au niveau national. Par ailleurs, depuis que le Secrétariat SUN a été créé, la liaison entre les provinces et le gouvernement fédéral est régulièrement assurée. Cela a finalement conduit à une augmentation des budgets provinciaux consacrés aux programmes spécifiques à et affectés par la nutrition

La nutrition est un défi multisectoriel et des efforts ont été entrepris visant à impliquer tous les secteurs concernés dans le processus d'accroissement de la nutrition. Au niveau national, le Ministère en charge de la réglementation et de la coordination des services sanitaires et le Ministère en charge de la sécurité et de la recherche alimentaires nationales sont des membres réguliers des réunions du groupe central. D'autres ministères, tels que le Ministère en charge du soutien social et de l'éducation, sont de plus en plus impliqués dans les réunions de coordination afin de développer une approche plus multisectorielle de la lutte contre le problème de la malnutrition. Les directives politiques et les stratégies intersectorielles provinciales comprennent des indicateurs nutritionnels pertinents. L'objectif est non seulement d'établir des plans multisectoriels, mais de les mettre en œuvre secteur par secteur, Puis d'en faire l'évaluation multisectorielle. Il est encore trop tôt pour dire si et comment cette approche multisectorielle fonctionne.

Conclusion et recommandations

Le Pakistan a fait des progrès considérables dans l'accroissement de la nutrition, à partir d'une plus grande volonté politique à  établir des mécanismes de coordination efficaces  avec tous les parties prenantes clés. Cependant, il reste beaucoup à faire pour atteindre les objectifs énoncés dans la Vision 2025 du Pakistan et les objectifs internationaux en matière de nutrition, p. ex. : les objectifs de l'Assemblée mondiale de la santé, ceux de la 2ème Conférence internationale sur la nutrition, etc.

Nous sommes arrivés à comprendre que le processus est lent et nécessite patience et travail d’équipe de la part de toutes les parties prenantes. Une programmation et une mise en œuvre efficace, tant au niveau national que provincial, sont essentielles pour atteindre les objectifs fixés. Une approche inclusive est primordiale, tout comme la capacité à « sortir des sentiers battus ». Les programmes affectés par la nutrition représentent un nouveau concept qui est en train d'être mis en place, et les premiers indices montrent que les parties prenantes y adhèrent. Cependant, un plaidoyer, un suivi et une évaluation continus sont nécessaires pour s'assurer que ces efforts soient productifs.

Les éléments ci-après représentent les priorités concernant les efforts du Pakistan dans l'amélioration des programmes de nutrition :

Pour plus d'informations, contactez par e-mail M. Aslam Shaheen : aslamshaheen_60@hotmail.com ou le Dr Ali Ahmad Khan : sunsecretariat@gmail.com 

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Muhammad Aslam Shaheen et Dr Ali Ahmad Khan. Expériences SUN: leçons du Pakistan. Field Exchange 51, January 2016. p13. www.ennonline.net/fex/51/leconsdupakistan