Un voyage vers la programmation nutritionnelle multisectorielle au Népal : évolution, processus et perspectives

Localisation: Népal

Ce que nous savons: Les politiques et plans multisectoriels sont une caractéristique de plus en plus importante des efforts entrepris par les pays pour lutter contre la dénutrition.

Ce que cet article apporte: En 2012, le Népal a élaboré un plan multisectoriel de nutrition (PMSN I), un reflet de 30 ans d'évolution politique. Le déploiement incluait la restructuration et le développement de la coordination au niveau national et à celui du district/village, de comités d'organisation, de groupes de travail techniques et de pilotes dans les districts sélectionnés. Une extension subséquente a été informée par les enseignements tirés. Depuis PMSN I, les ressources pour les programmes tenant compte de la nutrition ont augmenté de façon significative. La prévalence des retards de croissance a chuté de 57 % (2001) à 37 % (2014) ; un taux annuel de réduction de 3,3 %. Un rapport de 2014 décrit un processus de développement du PMSN participatif et inclusif, permis par des supporteurs de haut niveau. Les recommandations pour relever les défis identifiés comprenaient l'amélioration urgente de la capacité de nutrition au niveau des districts et sous-districts et un plaidoyer ciblé continu; des mesures ont été prises. Allant de l'avant, il est nécessaire de cartographier les interventions et leur couverture, les intervenants et les ressources au niveau du district, identifiant les lacunes; et d'élaborer des codes budgétaires pour la nutrition afin de faciliter le suivi des dépenses. Le processus en six étapes de développement pour PMSN II (2018-2022) est en cours, mené par la Commission nationale de planification, gouvernement du Népal en collaboration avec l'UNICEF.

Élaboration de la politique multisectorielle

Une réflexion multisectorielle des programmes de nutrition au Népal a commencé en 1978 avec la première stratégie nationale de nutrition, suivie en 1986 par la deuxième stratégie de nutrition. Celles-ci étaient connues conjointement comme la déclaration Pokhara I et II (voir figure 1). Par la suite, le programme commun d'appui à la nutrition (PCAN) (1989-1992) était la première tentative de programmation multisectorielle de la nutrition. Toutefois, en raison de la mauvaise participation des secteurs lors de la formulation du programme et donc une mauvaise propriété, le JNSP a eu un succès limité. La politique nationale de nutrition 2004 avérée être la première réponse efficace. Développé par le secteur de la santé, il a été immédiatement mis en œuvre par le biais de son plan de travail annuel et le budget, avec des indicateurs clés inclus dans le système de santé de gestion de santé (SISM) et surveillés.

En 2009, l'évaluation nutritionnelle et l'analyse d'écart (NAGA) ont identifié les points forts, les faiblesses et les lacunes dans la programmation de la nutrition. Les principaux déterminants  de la dénutrition identifiés dans le NAGA étaient la disponibilité insuffisante de nourriture, l'accès et l'abordabilité; une mauvaise alimentation et les comportements liés aux soins; une mauvaise qualité des aliments / densité des éléments nutritifs; et la forte prévalence de l'infection, ce qui réduit l'absorption des aliments et de l'utilisation (voir la figure 2). Ceux-ci reflètent la nécessité d'une approche multisectorielle. Les recommandations de NAGA ont été approuvées par la Commission nationale de planification (NPC) en 2011 et un protocole d'accord a été officiellement signé entre l'APN et l'UNICEF pour élaborer un plan de nutrition multi-secteur (MSNP) au Népal (voir Figure 3).

Le développement et le déploiement MSNP

En mai 2011, le Népal a rejoint le Mouvement d'Intensification de la nutrition (SUN), le cinquième pays à adhérer et un «lève-tôt». Cela a renforcé et reflété l'espace politique et l'élan pour la nutrition au Népal. Dans la même année, deux comités nationaux sur la nutrition et sur la sécurité alimentaire ont été regroupés en un seul, le Comité de nutrition et directeur de la sécurité alimentaire de haut niveau, présidé par le vice-président de l'APN avec les secrétaires des ministères concernés en tant que membres. Divers groupes de référence ont été constitués, composés de fonctionnaires, de partenaires au développement, d'universitaires et d'experts indépendants, pour orienter les examens nutritionnels  multisectoriels et la planification dans les secteurs nutritionnels et sensible à la nutrition(santé, éducation, gouvernance, eau et assainissement). Leur portée définie était d'examiner les preuves mondiales et nationales de «ce qui fonctionne».

Grâce à des consultations systématiques au sein des groupes de référence et entre ceux-ci, chaque secteur a formulé ses objectifs et stratégies en matière de nutrition et élaboré des cadres logiques avec des résultats, des extrants  et des activités clairs. Ils ont ensuite été chiffrés et consolidés en un seul document national - le MSNP - avec des objectifs et des indicateurs clairs, des plans quinquennaux (2013-2017) et des visions décennales (2022).

Le MSNP a été approuvé par le cabinet des ministres en Août 2012 et lancé par le Premier Ministre Dr. Baburam Bhattarai en Septembre 2012. La déclaration d'engagement pour la mise en œuvre a été signée par l'APN, les secrétaires des ministères sectoriels, les représentants des Nations Unies (ONU) et les partenaires de développement, la société civile et le secteur privé.

Un comité de coordination de haut niveau, présidé par l'honorable membre de CPN, a été constitué au niveau central pour renforcer la coordination entre les ministères et les partenaires au développement. En  2013, un Secrétariat national de la nutrition et de la sécurité alimentaire a été crée en vue d'appuyer le comité de pilotage de haut niveau et le comité de coordination, notamment en renforçant la capacité des secteurs dans la planification, le plaidoyer, la communication, le suivi et l'évaluation de la nutrition.

Mise en œuvre décentralisée (district)

Le MSNP offre une plate-forme pour intégrer des plans nutritionnels  « de haut en bas » des ministères centraux sur la prestation de services  nutritionnels essentiels, ainsi que des plans nutritionnels « de bas en haut » élaborés au niveau de la communauté et du district qui contextualisent et hiérarchisent les plans centraux de mise en œuvre . La mise en œuvre a d'abord été planifiée dans six districts (Achham, Bajura, Jumla, Kapilvastu, Nawalparashi et Parsa) en vue de progresser  de manière évolutive par une approche « apprendre par la pratique ». Cela était nécessaire car il n'existait pas d'orientation globale sur la mise en œuvre décentralisée et multisectorielle. L'apprentissage a été recueilli dans chaque district au moyen d'examens au niveau du district et lors des réunions du comité directeur. Quelques études ont également été entreprises et les expériences ont été documentées dans une révision du processus de développement de MSNP en 2014 (voir ci-dessous).

Des comités directeurs sur la nutrition et la sécurité alimentaire ont été formés initialement dans les six districts et dans les comités de développement villageois (CDV); ces organismes sont proposés dans toutes les CVD, les municipalités et les districts, en plus du niveau national. Des « agents de coordination » de la nutrition ont été identifiés dans les districts et formés à la planification et la mise en œuvre du PNSM. Ce modèle a maintenant été étendu à plus de 50 (sur 75) districts à partir de 2016. 

La stratégie multisectorielle  de communication et de plaidoyer en matière de nutrition et de sécurité alimentaire a été mise en place en 2015 et une campagne nationale de sensibilisation du public de 1 000 jours a été lancée en avril 2016 afin de poursuivre l'opérationnalisation de la stratégie.

Ressources nutritionnelles et programmation

Les allocations budgétaires en matière de nutrition ont été déterminées par des analyses effectuées par les responsables budgétaires des différents ministères. Les catégories de coûts pour les interventions sensibles à la nutrition variaient d'environ de 5% à 75% à la nutrition. Par exemple, pour l'agriculture, la pondération varie de 10% (par exemple de vulgarisation agricole) à 50%  de la contribution à la nutrition. La contribution des programmes nutritionnels était de 100 %.

Après avoir établi le MSNP, les ressources et le niveau de la programmation sur la nutrition, en particulier sur les questions sensibles à la nutrition, ont considérablement augmenté au Népal, à la fois par le  gouvernement et les partenaires au développement. La figure 5 reflète la tendance à la hausse des dépenses 2013-14 à 2015-16. Les fonds publics représentent environ 40 % de l'ensemble des allocations nutritionnelles et près de 50 % des dépenses. Parmis les projets importants actuellement en cours dans le cadre de PNSM figurent Suaahara II; Feed the Future (financé par l'USAID); projet sur l'Agriculture et la sécurité alimentaire (FASA) et Golden Thousand Days (financé par la Banque mondiale); et le partenariat UE-UNICEF pour l'extension PNSM.

Impact et leçons à ce jour

L'enquête nationale multi-indicateurs (PNSM) 2014  a révélé que la prévalence du retard de croissance est à 37 %,  avec des améliorations dans les pratiques d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants. Le taux annuel moyen de réduction du retard de croissance entre de 2001 (EDS) et 2014 (MICS) est de 3,3 % (EDS 2001-57 %; DHS 2006-49 %, EDS 2011-41 %). Le prochain DHS national 2017 sera une nouvelle lumière sur l’impact de la mise en œuvre de PNSM sur la nutrition.

Un processus de documentation du PNSM a été entrepris en 2014 (Shrimpton et al, 2014), qui a mis en évidence  que le processus de développement de PNSM était participatif et inclusif. En outre, il existe un environnement propice à la collaboration multisectorielle au Népal avec des champions de haut niveau de la nutrition. La coordination s'est améliorée entre les parties prenantes tant au niveau du district qu'au niveau national. Cependant, l'étude a également souligné qu'il existe une capacité nationale limitée de nutrition, un manque de compréhension commune entre toutes les parties prenantes et entre les secteurs au niveau central et au niveau du district; et il faut intensifier les efforts au niveau des districts pour assurer une mise en œuvre efficace.

Les recommandations comprenaient l'amélioration urgente de la capacité nutritionnelle au niveau des districts et des sous-districts et le plaidoyer continu pour assurer un cadre de résultats axé sur le consensus pour la prise de décision au niveau du district pour le MSNP. Agissant sur ces questions, la stratégie de communication  et de plaidoyer de 2015 a fourni un effort majeur pour développer une compréhension commune. Le manuel de formation de PNSM au niveau central de district et de CDV a également été mis à jour pour faciliter cela. En ce qui concerne le renforcement des capacités, la planification de la formation des formateurs  PNSM (ToT) a été achevée à ce jour pour les agents de coordination de différents secteurs dans 17 districts et est prévu pour les 11 autres districts restants d'ici Avril 2017. La Formation Nutritionnelle Maternelle Infantile maternelle et  Jeune enfant (dans le cadre de la nutrition dans le secteur de la santé) a été menée dans plus de 50 districts du Népal par l'UNICEF, le Ministère de la Santé et des partenaires comme Suaahara / USAID.

Les défis dans la mise en œuvre du PNSM restent. Il y a encore du travail à faire pour que tous les ministères et les parties prenantes parviennent à une compréhension commune, à l'engagement et l'appropriation de la PNSM. la nécessité d'intégrer des ressources et de minimiser les doubles emplois; et le déploiement du paquet d'intervention complet de PNSM est nécessaire dans tous les districts. La capacité d'absorption du budget des ministères de tutelle est limitée et la nécessité d'une coordination continue et renforcée aux niveaux national et local. En outre, les capacités institutionnelles et humaines sont limitées au sein des secteurs à tous les niveaux. Un cadre de suivi de la mise en œuvre efficace pour le PNSM est toujours nécessaire.

Prochaines étapes

Pour aller de l'avant, il est nécessaire de cartographier les parties prenantes et leur couverture, les intervenants et les ressources au niveau du district et identifier les lacunes.

Un suivi financier périodique des investissements et des dépenses est nécessaire. La Commission nationale de planification a maintenant déterminé qu'un code budgétaire pour la nutrition est nécessaire pour suivre efficacement les investissements et les dépenses. Jusqu'à présent les coûts sensibles à la nutrition-sensible des coûts (allocations proportionnelles à la nutrition) ont nécessité une analyse manuelle par les responsables budgétaires des différents ministères. Les codes budgétaires permettraient au ministère des Finances d'entreprendre chaque année une budgétisation sensible à la nutrition à la source du budgétaire.

L'architecture multisectorielle à tous les niveaux (national, régional, de district, municipalité et CVD) doit encore être renforcée et rendue plus fonctionnelle. Par exemple, les comités doivent se réunir plus fréquemment à des moments stratégiques, en particulier pendant la planification et la budgétisation au niveau du district, et veiller à la qualité de la mise en œuvre.

Le CPN, Gouvernement du Népal a demandé l'UNICEF de diriger le processus de rédaction de la nouvelle phase de PNSM II). Cela mettra à jour et s'appuiera sur PNSM I,  plutôt que de d'élaborer un  plan complètement nouveau. La feuille de route pour MSNP II (2018-2022) formulation comporte six étapes, déjà en cours:

1. Analyse de la Privation (d'ici Août 2016) - Conduite par l'UNICEF, elle a été entreprise pour comprendre les niveaux et les tendances actuels de la privation, y compris les indicateurs de malnutrition, leur gravité et où prédominent.
2. Analyse de la Causalité (Septembre 2016) - la Causalité de la malnutrition (y compris sous-nutrition et surnutrition) a été analysée par contexte, en se concentrant sur trois typologies où la prévalence de la dénutrition est élevé et les problèmes distincts: le Terai; les montagnes Mid et  Far-Ouest et les collines; et le reste du pays.
3. Examen de la mise en oeuvre PNSM (Mars 2017) - Un examen systématique de la mise en œuvre de la PNSM pour identifier les réalisations, les lacunes, les leçons apprises et les meilleures pratiques seront entreprises par des experts indépendants en consultation avec les parties prenantes concernées. Le rapport est attendu pour la mi-2017.
4. Finalisation la théorie du changement (Mars / Avril 2017) - Planifié.
5. Finalisation la rédaction de PNSM II (d'ici la mi-2017) - Planifié.
6. Approbation/approbation du gouvernement) - Prévu.

Ainsi, le développement de PNSM II (2018-2022) sera étayé par des revues, des analyses de situation, des analyses de causalité, des programmes de théorie du changement et les dernières données mondiales et nationales sur la nutrition.

Pour plus d'informations, contactez : Pradiumna Dahal, spécialiste de la nutrition, de l'UNICEF au Népal, email : pdahal@unicef.org