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Conseillère Tech RRT chargée de la NNJE-U et de la GCMA : expériences au Niger, en Haïti et au Nigeria

Par Michele Goergen

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Michele Goergen est conseillère Tech RRT en NNJE-U et GCMA depuis un an et demi. Diététicienne de formation, elle a travaillé à la conception et à la mise en œuvre de programmes de nutrition partout dans le monde au cours des sept dernières années, notamment de programmes de GCMA et de NNJE en République démocratique du Congo, au Sierra Leone et au Niger. Elle a également participé au rétablissement des programmes de GCMA à la suite de la crise d’Ébola au Liberia et a formé des conseillers en NNJE pour travailler dans les camps de réfugiés en Grèce.

Les constats, interprétations et conclusions de cet article sont ceux des auteurs et ne sont pas nécessairement représentatifs de l’avis de l’USAID, de l’OFDA, de l’UNICEF ou d’autres organisations.

Niger

Domaine technique : NNJE-U et évaluation

Lieu : Diffa (Niger)

Période : du 28 juillet au 7 octobre 2016

Organismes demandeurs : Cluster Nutrition et Save the Children

Organisme hôte (dans le pays) : UNICEF

En 2016, une crise de sécurité à Diffa, au Niger, a provoqué des déplacements de population massifs et une détérioration considérable de la situation humanitaire, déjà précaire dans cette région affaiblie par les crises alimentaires récurrentes, la malnutrition sous toutes ses formes, des inondations, des épidémies et un accès limité aux services sociaux de base. La crise a frappé la population locale, mais aussi des réfugiés nigérians et tchadiens, et en particulier les femmes et les enfants. Le Cluster Nutrition au Niger et Save the Children ont demandé à l’Équipe de réponse technique rapide (Tech RRT) de procéder à une évaluation SMART rapide et à une évaluation de la nutrition des nourrissons et des jeunes enfants (NNJE) et d’utiliser les résultats pour élaborer une stratégie de NNJE d’urgence (ANJE-U) et un plan d’action pour les communautés d’accueil, les réfugiés et les personnes déplacées à l’intérieur du pays regroupées dans les camps.

Un conseiller de la Tech RRT a été déployé pour effectuer une évaluation SMART rapide dans les camps de personnes déplacées à la frontière du Nigeria, afin d’évaluer l’état de nutrition des enfants de moins de 59 mois (collecte de données anthropométriques chez les enfants âgés de 6 à 59 mois et de données sur la santé chez les enfants âgés de 0 à 59 mois). Une enquête SMART était en cours à l’échelle nationale, mais elle n’incluait pas les camps de personnes déplacées, d’où la nécessité de cette évaluation par la Tech RRT. L’enquête SMART rapide a été menée conjointement avec l’Institut national de la statistique (INS Niger) et l’UNICEF, et les résultats ont été validés par l’équipe de santé régionale et les partenaires en nutrition à Diffa. Au niveau national, la validation a été effectuée à Niamey par l’équipe de coordination du cluster dans le pays (avec la participation du Ministère de la Santé publique, de l’INS et des partenaires en nutrition). L’évaluation SMART rapide a révélé que la prévalence de la malnutrition aiguë et chronique était « grave », selon les seuils d’évaluation de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) : malnutrition aiguë globale (MAG) 13,6 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 9,1 à 20,0 %) ; malnutrition aiguë sévère (MAS) 2,4 % (IC à 95 % de 1,1 à 5,2 %) ; retards de croissance 36,2 % (IC à 95 % de 30,3 à 42,5 %); insuffisance pondérale 30,4 % ; insuffisance pondérale sévère 10,2 %). Les résultats de l’étude Rapid SMART ont été validés en même temps que ceux de l’étude SMART nationale, avec laquelle ses résultats concordent. 

Plusieurs recommandations sont issues de cette validation :

Le même conseiller de la Tech RRT a mené une évaluation NNJE sur les sites de personnes déplacées afin de comprendre les besoins prioritaires du programme et de mettre au point une stratégie de réponse et un plan d’action. Cette évaluation a été réalisée avec l’Équipe sanitaire de district de Diffa et les partenaires exécutants d’autres organisations non gouvernementales internationales (ONGi), qui ont également pris part à l’atelier de planification de la stratégie. L’évaluation a mis en lumière les nombreuses inquiétudes des responsables relatifs à l’alimentation des enfants, de la diminution de la lactation maternelle causée par la malnutrition et le stress au manque d’aliments complémentaires adéquats. Muni de ces informations, le conseiller de la Tech RTT a recherché, avec le nutritionniste et les partenaires exécutants du district, les goulets d’étranglement du programme de NNJE et développé un plan d’action efficace pour résoudre les questions mises en lumière par cette évaluation. Les résultats de l’évaluation NNJE ont été validés et présentés par le conseiller de la Tech RTT au niveau du district et à l’échelon national. Les domaines d’action identifiés étaient les suivants : interventions visant à augmenter le taux d’allaitement maternel exclusif, notamment après l’âge de 2 mois, aide aux mères signalant un stress, une lactation insuffisante et des apports nutritionnels inadéquats (principales difficultés pour l’allaitement), inclusion des femmes enceintes et allaitantes et des familles d’enfants de 6 à 24 mois dans la distribution de rations alimentaires d’urgence et complémentaires visant à améliorer les scores de diversité alimentaire, et meilleure sensibilisation des mères aux services sanitaires existant et aux activités de NNJE (groupes d’entraide, conseil) dans les camps de personnes déplacées (de nombreuses mères ne connaissaient pas les services existants).

À la suite des évaluations, un atelier de deux jours animé par le conseiller de la Tech RRT a été organisé pour les agents sanitaires de district et les partenaires exécutants (30 participants en tout), afin de développer un plan d’action pour répondre aux besoins prioritaires et renforcer la programmation de la NNJE existante. Les interventions incluses dans le plan comprenaient des groupes d’entraide entre mères et l’inclusion des femmes enceintes et allaitantes et des enfants âgés de moins de 2 ans parmi les groupes cibles des interventions multisectorielles. Une fois prête, la formation NNJE a été dispensée à une trentaine de participants, notamment des travailleurs de terrain actuellement chargés du déploiement des programmes de NNJE et nutrition. Elle se concentrait sur les éléments clés de NNJE-U du plan d’action et visait à accroître la capacité technique des travailleurs de terrain en matière de pratiques et de conseil sur la NNJE. Le cursus utilisé a été abrégé et étayé par des ressources standard et des études de cas adaptées aux contexte de Diffa. Les participants étaient pour la plupart membres des équipes de Save the Children et des équipes de nutrition de district. La formation a été bien reçue par les travailleurs de terrain, qui ont dit mieux comprendre les principaux éléments de la NNJE-U et se sentir plus compétents pour répondre aux problèmes des mères et des responsables des enfants. Au départ du conseiller de la Tech RRT, c’est le nutritionniste du district et Save the Children qui ont repris la direction du programme. 

Haïti

Domaine technique : NNJE-U

Lieu : Haïti

Période : du 14 octobre au 11 novembre 2016

Organisme demandeur : Corps médical international (IMC)

Organisme hôte (dans le pays) : IMC

L’aide de la Tech RRT a été déployée par le comité de pilotage après le passage de l’ouragan Matthew qui a dévasté maisons, récoltes et infrastructures dans cinq départements du sud d’Haïti en 2016. La mission était d’aider à concevoir une approche de NNJE-U en appréciant les besoins prioritaires et en renforçant la capacité des décideurs à inclure les indicateurs de NNJE-U dans les évaluations et le suivi des programmes de nutrition. L’IMC a hébergé l’équipe Tech RRT et l’UNICEF a assuré la supervision technique. Le Cluster Nutrition n’était pas activé ; un seul cluster était activé dans le sud du pays et la coordination de la nutrition commençait juste à monter en régime à Port-au-Prince.

Dans l’immédiat, une déclaration conjointe sur la NNJE a été rédigée par la Tech RRT (version actualisée d’une déclaration émise lors de la réponse au séisme de 2010) et distribuée aux principaux partenaires, sous la direction de l’UNICEF et en coordination avec le Ministère de la santé publique et de la population (MSPP).

Une évaluation rapide de la NNJE a été menée dans huit des sites les plus durement touchés du sud d’Haïti, afin de mieux comprendre les répercussions de l’ouragan sur les pratiques de NNJE. Seize groupes de discussion ont été organisés avec les responsables d’enfants de moins de 24 mois (n = 89) et 42 agents sanitaires. Les résultats de ces discussions ont aidé à déterminer les besoins d’interventions de NNJE d’urgence et à identifier les mesures les plus efficaces pour améliorer les pratiques de NNJE visant les enfants âgés de moins de deux ans. Principales observations : diversité alimentaire faible voire nulle en raison de la disponibilité limitée de la nourriture, mères qui pensent qu’elles n’ont plus de lait ou qu’il n’est pas bon parce qu’elles ont faim, fort taux d’allaitement au biberon (avec du lait maternisé acheté au marché). Autres difficultés : fatigue et troubles du sommeil des mères, diarrhée, toux et fièvre chez les nourrissons, manque d’eau potable, distribution inégale des aliments, effondrement des systèmes de santé publique, y compris les programmes de NNJE et de nutrition. La population n’est d’ailleurs pas intéressée par la poursuite de ces programmes car elle donne la priorité à la reconstruction des maisons, à la recherche de nourriture et d’argent et à la prévention des maladies. Les résultats de ce bilan ont été présentés aux autorités de la santé et aux ONG partenaires pour validation et discussion. Le conseiller de la Tech RTT a élaboré un plan de réponse de NNJE-U, avec l’aide d’un atelier auquel participaient les partenaires en nutrition du sud du pays. Une fiche de grands messages de NNJE a également été rédigée et communiquée à tous les partenaires afin d’encourager l’inclusion de la NNJE dans les réponses multisectorielles, par exemple en incluant des conseillers formés à la NNJE (déjà présents en Haïti) dans les unités mobiles d’urgence et les cliniques de traitement du choléra.

Plusieurs difficultés liées à la rapidité d’apparition de l’urgence ont empêché de réaliser tous les objectifs selon les termes de référence du déploiement. À l’arrivée du conseiller de la Tech RTT, la réponse à l’urgence nutritionnelle n’a reçu qu’un minimum de soutien du MSPP au niveau central et dans les départements : la priorité allait alors aux problèmes de santé, notamment à la lutte contre le choléra, aux cliniques médicales mobiles et aux distributions de nourriture, plutôt qu’à la nutrition. En outre, il n’y avait pas de groupe de travail NNJE ni de plate-forme où discuter des problèmes techniques au niveau départemental. Le besoins de NNJE ont dû être identifiés par les bilans et un plan de réponse a dû être élaboré, mais la responsabilité de son application et les meilleures modalités d’exécution des activités n’ont pas pu être déterminées, faute d’un engagement du MSPP. Au moment du déploiement de la Tech RRT, la coordination nationale de la nutrition voyait tout juste le jour ; un groupe de travail sur la nutrition avait été mis en place à Port-au-Prince et l’UNICEF recrutait afin d’augmenter la capacité de son programme de nutrition. Enfin, les termes de référence comprenaient des formations à la NNJE-U et aux plans de réponse mais les participants n’ont pas pu se libérer pour ces formations dans le court délai de déploiement de l’intervention. Après la fin du déploiement de la Tech RRT, le groupe de travail sur la nutrition a pris le relais pour les objectifs des termes de référence encore en suspens.

Nord-est du Nigeria

Domaine Technique : GMCA

Lieu : nord-est du Nigeria

Dates : du 23 juin au 27 juillet 2017

Organisme demandeur : Secteur Nutrition

Organisme hôte (dans le pays) : UNICEF

La Tech RTT a été déployée dans le nord du Nigeria pour aider à améliorer la qualité des soins dans les centres de stabilisation (CS) des états de Borno et Yobe. Cette partie du Nigeria connaît depuis quelques années un violent conflit qui provoque des déplacements de populations sans précédent. Un nombre considérable de personnes se trouvent dans l’impossibilité de se procurer de la nourriture à cause des violences. Le début de la saison maigre en juin 2017 a aggravé la situation et entraîné une augmentation des nombres de MSA. Il s’est donc avéré nécessaire d’améliorer la portée et la qualité de la gestion communautaire de la malnutrition aiguë (GCMA), et notamment de l’hospitalisation des patients souffrant de MSA et de complications médicales.

Le Cluster Nutrition a demandé à un conseiller de la Tech RTT :

La capacité a été évaluée dans sept CS des états de Borno et Yobe au moyen d’entretiens avec 43 membres de leur personnel. En estimant que 10 % des cas traités dans le programme thérapeutique ambulatoire (PTA) ont besoin d’être hospitalisés, l’analyse des admissions a révélé que 22 % seulement des cas estimés de MSA compliqués étaient hospitalisés dans un CS au moment de l’analyse. Cinquante questions techniques ont été posées au cours de l’évaluation. Elles concernaient les admissions, les protocoles nutritionnels et médicaux, le suivi, la sortie, les comptes-rendus, la gestion des stocks, l’éducation et les jeux sur la nutrition, l’hygiène et l’équipement global des CS. L’enquête a révélé un score de capacité global des CS de 75 % et a attribué des notes individuelles à chaque CS évalué. Certains des centres étaient soutenus par des ONG partenaires et fonctionnaient très bien, tandis que d’autres avaient du mal à travailler et à respecter les normes. Les domaines les plus mal notés étaient l’exécution des protocoles nutritionnels et médicaux nationaux, l’hygiène globale et l’équipement des CS. L’état de Borno a été mieux noté pour le respect des protocoles nutritionnels et médicaux et moins bien pour les comptes-rendus. L’état de Yobe, à l’inverse, avait de meilleurs scores sur les comptes-rendus et de moins bons sur les protocoles nutritionnels et médicaux. Les autres difficultés relevées étaient la faiblesse des systèmes de transferts des patients, avec des liens peu développés entre les PTA et les CS, les limites des formations et de leur suivi et les problèmes d’accessibilité des services en relation avec l’insécurité.

Un plan de développement des capacités a donc été élaboré, dans le but d’aider à réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans en améliorant l’accès à des traitements de bonne qualité des cas de MSA compliqués. L’OMS sera responsable de la poursuite de ce plan. Une partie du plan de développement des capacités prévoyait de former des équipes de coaches pour l’accompagnement sur le terrain dans tous les CS, dans le but d’améliorer la qualité du traitement. Deux ateliers de coaching de deux jours ont été organisés pour 23 membres du personnel de santé publique et des ONG (9 à Borno, 14 à Yobe) au total. Un processus de coaching en quatre étapes (observation du travail dans les CS, relevé des points forts et points faibles, travail avec l’équipe du CS pour améliorer la capacité) a été présenté. Un plan de montée en régime a ensuite été développé avec le fonctionnaire cadre responsable de la nutrition et le Comité de gestion sanitaire. Ce plan a analysé les zones non couvertes par les CS et présenté un plan en trois phases pour ouvrir un CS dans chaque circonscription de chaque état. Le Cluster Nutrition et l’OMS ont pris en charge l’exécution de ces plans lorsque le conseiller de la Tech RRT est reparti.

Le temps nécessaire à la définition des termes de référence a créé des difficultés dans les premiers temps. Le déploiement était clairement nécessaire mais il a fallu cinq mois pour obtenir l’adhésion et la validation de l’UNICEF, car il fallait s’assurer que les termes de référence concordent avec le travail à long terme déjà entrepris avec l’aide du gouvernement pour aider les CS. Cette longue attente a cependant eu pour effet positif que toutes les personnes concernées étaient bien préparées et impliquées quand le déploiement a enfin eu lieu. 

Enseignements tirés de tous les déploiements

Les résultats typiques des déploiements sont des évaluations de la NNJE dans les situations d’insécurité et à la suite de catastrophes naturelles, le développement de plans de réponse, de déploiement et d’action en NNJE-U, l’animation d’ateliers pour analyser et valider les résultats d’évaluation et des initiations et formations à la NNJE-U. Les déploiements de GCMA de ce conseiller ont produit le même type de résultats, par exemple l’évaluation de la capacité et l’élaboration de plans de réponse et de formations. 

Dans tous les déploiements, les principaux partenaires ont eu de la peine à différencier la programmation de la NNJE et de la NNJE-U. Cela reflète probablement la faiblesse des capacités de programmation de la NNJE avant les crises, signe d’un manque de connaissance et de programmes exploitables lors de celles-ci. Les programmes de NNJE-U visent à sauver immédiatement des vies en protégeant les femmes allaitantes et les nourrissons de moins de 24 mois et en satisfaisant leurs besoins dans les contextes d’urgence. Différents niveaux d’intervention sont nécessaires, selon le contexte. Les programmes de NNJE prennent davantage de temps pour établir et mettre en place un soutien technique plus élaboré et incluent (habituellement) une importante composante de changements de comportements : renforcement de l’environnement politique du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, renforcement de la capacité des travailleurs sanitaires dans les établissements et les communautés, amélioration de la qualité de l’alimentation des jeunes enfants. Quand ces activités sont en place avant la crise, elles jettent les bases sur lesquelles peut se construire une réponse d’urgence efficace. Autres observations fréquentes : le manque d’inclusion de la planification de la NNJE-U dans les plans de nutrition nationaux et les plans de réponse d’urgence, le peu de connaissance des indicateurs de NNJE à utiliser dans les évaluations multisectorielles, la difficulté de repérer les infractions au Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et la connaissance limitée du suivi et de l’évaluation des programmes de NNJE-U. Les demandes de suivi post-déploiement portaient sur une plus grande disponibilité des outils de suivi de la NNJE-U.

À la suite de la réponse à l’ouragan à Haïti, l’évaluation rapide de la NNJE, la rédaction d’une déclaration commune et l’élaboration d’un plan de réponse de NNJE ont occupé une place primordiale, mais la faible priorité accordée à la NNJE par le gouvernement et les partenaires et le manque de plateformes de programmation pour l’intégration de la NNJE ont limité la mise en pratique à échéance immédiate de ces plans. Dans le contexte d’une urgence aiguë, il est plus difficile d’inclure la formation dans le délai de déploiement de la Tech RRT car le personnel, occupé par les priorités aiguës du projet, est moins disponible.

Le déploiement au Nigeria constitue un exemple idéal de la manière dont la Tech RRT peut contribuer aux réponses de nutrition d’urgence et les améliorer. En l’occurrence, les organisations partenaires étaient prêtes à contribuer aux évaluations et aux formations et à fournir des informations pour les stratégies nationales. Le besoin motivant la demande était évident. Depuis la fin de ce déploiement, le Nigeria a reçu des fonds supplémentaires pour la montée en puissance de ses CS. Cela témoigne du dévouement de l’équipe de terrain et de la manière dont l’aide de la Tech RRT peut déboucher sur des plans de réponse à plus long terme.

Pour plus d'informations, contactez Michele Goergen.

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Michele Goergen (2018). Conseillère Tech RRT chargée de la NNJE-U et de la GCMA : expériences au Niger, en Haïti et au Nigeria. Field Exchange 56, December 2017. www.ennonline.net/fex/56/conseillretechrrtcnigeria

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