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Expériences de coordination du secteur Nutrition en Syrie

Par Muhiadin Abdulahi

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Muhiadin Abdulahi travaille avec l'UNICEF Syrie comme Coordinateur du secteur/groupe Nutrition depuis juillet 2015, avant quoi il a travaillé comme spécialiste en nutrition pour l'UNICEF Syrie de mars à juin 2015. Il a plus de 13 années d'expérience dans la nutrition en situation d'urgence, l'approche d'économie du ménage, les évaluations de nutrition et la sécurité alimentaire en Éthiopie, Soudan, Kenya, Soudan du Sud, Somalie et Syrie.

Les résultats, interprétations et conclusions dans cet article sont ceux des auteurs. Ils ne reflètent pas nécessairement les points de vue de l'UNICEF, de ses directeurs exécutifs ou des pays qu'ils représentent et ne devraient pas leur être attribués.

Lieu : Syrie

Ce que nous savons : un mécanisme de coordination pour la nutrition d'urgence n'existait pas avant la crise en Syrie car le pays faisait partie des pays à faibles moyens, nécessitant moins de mesures d'urgence. Les programmes de nutrition comprennent la prévention et la surveillance, avec une capacité limitée pour traiter la malnutrition aiguë.

Qu'apporte cet article : Un mécanisme de coordination du secteur Nutrition a été créé en 2013, en Syrie. La portée et la participation étaient initialement limitées, mais ont évolué vers une initiative majeure codirigée par le gouvernement et l'UNICEF, avec la participation de partenaires nationaux importants. Des investissements considérables ont été réalisés dans le renforcement des capacités des partenaires nationaux, internationaux, des agences des Nations unies (ONU) et du Ministère de la Santé. L'accès au financement par les agences nationales a été amélioré. L'évaluation des besoins a façonné les plans de réponse en matière de nutrition à travers le pays. La coordination transfrontalière et transversale des programmes a été grandement facilitée par le développement de l'approche "Toute la Syrie" (WoS) qui inclut un Plan de Réponse Humanitaire (PRH) commun. L'accès aux personnes affectées s'est amélioré grâce à des convois négociés, transversaux et inter-agences, conjointement planifiés avec des opérations transfrontalières, réduisant la duplication et maximisant des synergies. Les défis demeurent dans la réponse aux besoins des zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès, le soutien aux personnes déplacées à l'intérieur de leur pays (PDIP) et la capacité opérationnelle et technique des organisations non gouvernementales (ONG) nationales pour produire des résultats à l'échelle.

Contexte

La Syrie, autrefois pays à revenu intermédiaire inférieur, avait peu d'expérience en matière de nutrition d'urgence avant la crise actuelle car aucune intervention d'urgence n'était nécessaire. Les services de soins de santé primaires du Ministère de la Santé (MoH) en matière de nutrition étaient axés sur la promotion de comportements préventifs et la surveillance de la nutrition ; aucun traitement de la malnutrition aiguë par la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) n'existait en raison du faible nombre de cas de malnutrition aiguë dans le pays. En outre, la prestation des services de santé étant bien couverte par le Ministère de la Santé, il n'était pas nécessaire d'avoir des partenaires d'organisations non gouvernementales (ONG) et aucun mécanisme de coordination de la nutrition n'était donc nécessaire.

En raison du conflit syrien, la prestation des services de santé de base a été gravement perturbée et le besoin de soutien de la communauté humanitaire s'est fait sentir. Dans ce contexte, après un important plaidoyer de l'UNICEF et d'autres partenaires des Nations Unies (ONU), le secteur Nutrition a créé en mars 2013. Au départ, la portée et la participation étaient limitées, car peu de partenaires existaient et la nutrition n'était pas encore considérée comme une priorité par le gouvernement, avec la perception qu'aucun problème lié à la malnutrition n'existait. De nombreux défis ont été rencontrés dès le départ car le concept de coordination n'était pas bien compris et l'engagement et la participation des ONG nationales partenaires dans les forums de coordination n'ont pas été bien accueillis par le gouvernement. Cependant, au fil du temps, il y a eu des progrès considérables. Cet article décrit le processus d'établissement de la coordination du secteur Nutrition en Syrie et des défis et leçons apprises.

Émergence de la coordination du secteur Nutrition en Syrie

Le secteur Nutrition a démarré avec peu de partenaires, principalement des agences de l'ONU (l'UNICEF, le Programme Alimentaire Mondial (PAM), l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le Ministère de la Santé et le Croissant-Rouge arabe syrien (CRAS)). Au début, les autorités gouvernementales étaient sceptiques quant au rôle valable des ONG nationales partenaires dans la réponse d'urgence et étaient donc réticentes à les inclure dans les activités de coordination. Pendant cette période difficile, l'agence chef de file du groupe (l'UNICEF), à travers le secteur Nutrition, a aidé des partenaires nationaux à poursuivre leur réponse tout en plaidant en même temps auprès des autorités pour leur inclusion dans des forums de coordination à tous les niveaux. En raison de ce plaidoyer continu, et avec le recrutement d'un coordinateur sectoriel désigné, la participation des ONG nationales est progressivement passée de cinq en 2013 à 60 en 2017.

Le secteur Nutrition est codirigé par le Ministère de la Santé et l'UNICEF. Il existe également quatre forums de coordination sous-nationaux, à Alep, Homs, Tartous et Qamishli. Comme indiqué dans la graphique 1, chaque forum sous-national couvre plusieurs gouvernorats qui sont soutenus par le centre des Nations Unies. De plus, le secteur dispose d'un groupe de travail technique (GTT) qui fournit un soutien sur les questions relatives à la stratégie d'intervention, les protocoles et les directives. En raison de l'évolution du rôle des partenaires nationaux, ils font désormais partie intégrante du système et leur rôle essentiel dans l'intervention en matière de nutrition d'urgence est reconnu. Des partenaires nationaux font partie du GTT sectoriel, avec le Ministère de la Santé, des agences de l'ONU et des ONG internationales et sont impliqués dans les domaines thématiques techniques comme l'élaboration d'une stratégie pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE), la prise en charge communautaire des protocoles de malnutrition aiguë (PCMA), les paquets de formation, le système de surveillance et les outils de compte-rendu. Le secteur a donné la priorité au développement des capacités techniques et de coordination des points focaux sous-nationaux des Directions de la Santé et de l'UNICEF, de l'équipe centrale de nutrition au Ministère de la Santé et des partenaires sectoriels via des formations à travers le pays et à l'extérieur du pays, facilitées par le secteur avec le soutien du secteur Nutrition de Toute la Syrie (WoS) et du Groupe Nutrition mondiale (GNC). Une capacité de coordination de nutrition adéquate est créée parmi les points focaux sous-nationaux de l'UNICEF et du Ministère pour diriger la réponse.

Graphique 1 : structure du secteur Nutrition et couverture géographique en Syrie

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Initialement, le secteur Nutrition s'est concentré sur le renforcement des capacités des partenaires, particulièrement le Ministère de la Santé, y compris l'introduction du concept de nutrition en situation d'urgence (NiE) et la mise en œuvre d'activités nutritionnelles préventives à petite échelle, comme la mise à disposition de biscuits à haute teneur énergétique (HEB), de pâte à tartiner enrichie, de micronutriments ; sur des séances limitées de promotion et de conseils dans les établissements de soins du Ministère de la Santé, sur des programmes menés par les partenaires et sur des services nutritionnels curatifs. Le secteur a depuis élargi ses efforts pour impliquer les secteurs de la sécurité alimentaire et de l'agriculture dans le développement d'outils communs d'évaluation et de messagerie au niveaux de l'alimentation optimale et de l'utilisation appropriée des produits de nutrition, en mettant également en œuvre des interventions en matière de nutrition au travers de mécanismes de sécurité alimentaire. Avec le soutien de l'Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), le secteur Nutrition a lancé des activités de sensibilisation à la nutrition à petite échelle dans les écoles et au niveau des ménages. L'initiative fournit des informations en matière de nutrition et des intrants agricoles aux écoliers, à leurs professeurs et à leurs familles afin établir des jardins à l'école et à la maison pour améliorer l'accès à des produits alimentaires nutritifs.

Réalisations

Le secteur Nutrition en Syrie a fait des progrès significatifs depuis sa création en 2013. Les réalisations comprennent l'intégration de services de nutrition tels que la mesure du périmètre brachial (PB) dans les campagnes contre la poliomyélite et la rougeole, la surveillance de la nutrition dans les centres médico-sociaux du Ministère de la Santé, la fourniture de suppléments nutritionnels à base de lipide (LNS) à travers des plates-formes de sécurité alimentaire, le développement de services curatifs dans les centres médico-sociaux du Ministère de la Santé et des convois transversaux dans le cadre de l'effort de coordination Toute la Syrie (WoS).

Les efforts ont également été déployés pour élaborer des normes et des protocoles pour la fourniture de services nutritionnels préventifs (ANJE, fourniture d'aliments enrichis, de micronutriments et de HEB) et des services nutritionnels curatifs (identification et traitement de la malnutrition aiguë). Le GTT a développé un protocole PCMA sous forme de cartes de terrain traduites en arabe pour faciliter l'utilisation par les fournisseurs de services, des outils et des modules de formation PCMA et ANJE et des modèles de rapports standardisés, comme la matrice 4W pour savoir qui fait quoi, où et quand surveiller la réponse et identifier des lacunes. Ces outils ont été ensuite harmonisés et partagés avec les centres.

De plus, en 2015-2016, le secteur Nutrition, par le Ministère de la Santé et avec l'appui financier et technique de l'UNICEF et l'assistance technique de Medair et du PAM, a mené des enquêtes nutritionnelles SMART dans des zones accessibles, dont 11 des 14 gouvernorats en Syrie (exceptions concernaient Deir-e-zor, Ar Raqqa et Idleb). Les enquêtes SMART ont identifié un niveau acceptable de malnutrition aiguë globale (MAG) de trois pour cent et de 0.6 pour cent pour la malnutrition aiguë sévère (MAS) chez les enfants, des niveaux modérés de malnutrition aiguë chez les femmes (7.8 pour cent), un problème de santé publique modéré concernant les niveaux d'anémie tant chez les femmes que chez les enfants et la médiocrité des pratiques ANJE. Ces résultats ont été utilisés pour informer l'Aperçu des Besoins Humanitaire 2017 (ABH)/PRH, pour les réponses en matière de nutrition guidées en 2017 et pour les plans ultérieurs. Par la suite, le secteur a privilégié la promotion et le soutien des pratiques d'ANJE optimale, la fourniture de micronutriments et d'autres suppléments enrichis et le renforcement de l'identification et du traitement de la malnutrition aiguë dans des zones de poche, ainsi que l'intégration avec d'autres secteurs.

En 2016, respectivement 2017, le secteur Nutrition a soutenu 550.000 et 260.000 femmes et enfants dans les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès grâce à la fourniture d'approvisionnements nutritionnels essentiels et vitaux livrés dans des convois inter-agences transversaux. Les convois comprenaient des approvisionnements nutritionnels comme les LNS (Plumpy'Doz), des micronutriments en poudre (MNP) pour les enfants, des comprimés de micronutriments pour les mères, des HEB pour la prévention de la sous-alimentation et des carences en micronutriments, des fournitures thérapeutiques et complémentaires comme Plumpy'Nut, des laits thérapeutiques et des compléments alimentaires pour le traitement de la MAS et de la malnutrition aiguë modérée (MAM). Ces provisions ont été accompagnées d'un protocole de la PCMA et de dépliants pour sensibiliser à l'utilisation d'approvisionnements nutritionnels préventifs. De plus, le secteur Nutrition a déployé des efforts pour créer des capacités grâce à une assistance technique à distance, en étroite collaboration avec d'autres centres, même si cela a été très difficile car ce soutien a été assuré via des appels Skype.

Le tableau 1 résume la portée du secteur Nutrition en 2016 et au premier semestre 2017. Comme indiqué dans le tableau, le secteur a fourni des services de nutrition vitaux dans des zones accessibles dans 11 de 14 gouvernorats du pays, ainsi que dans des zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès. Plusieurs indicateurs ont été limités, notamment la distribution de multi-micronutriments et le traitement de la malnutrition aiguë chez les femmes enceintes et allaitantes (FEA) et les enfants, principalement en raison du manque d'accès, de capacités, de financement et de difficultés opérationnelles, y compris le fait que c'est le département de la santé reproductive plutôt que celui de nutrition du Ministère de la Santé qui prend en charge les FEA. Cependant, la plupart des autres indicateurs ont eu de bons résultats. La portée totale du secteur Nutrition en 2016-2017 se trouvait principalement dans les zones accessibles des 11 gouvernorats (78 pour cent de la portée totale) plutôt que dans les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès (22 pour cent). Les graphiques 2 et 3 montrent la répartition géographique de la portée.

Tableau 1 : La portée du secteur Nutrition (nombre de femmes et d'enfants ayant reçu des services) en 2016 et 2017

Graphique 2 : La portée du secteur Nutrition en Syrie dans les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès pour les convois en 2016

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Graphique 3 : La portée du secteur Nutrition en Syrie dans les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès pour les convois, de janvier à août 2017

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Valeur ajoutée de l'approche « Toute la Syrie » (WoS)

Les résolutions 2165 et 2191 du Conseil de sécurité de l'ONU en 2014 ont ouvert la voie à l'acheminement de l'aide humanitaire aux populations des zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès par des convois inter-agences (de Syrie) et des convois transfrontaliers (de la Turquie). Conformément à ces résolutions, la communauté humanitaire en Syrie a initié, sous la direction du Bureau des Nations Unies pour la coordination des affaires humanitaires (OCHA) et avec l'étroite coordination du CRAS, la fourniture inter-agences de provisions aux personnes selon l'approche WoS. Ce processus est décrit ailleurs (voir l'article sur l'approche WoS dans cette édition de Field Exchange).

Avant la mise en place de l'architecture WoS, le secteur Nutrition a été confronté à des défis dans la planification et la mise en œuvre d'interventions nutritionnelles dans les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès. Les défis principaux rencontrés comprenaient le manque de partage d'informations entre les centres en Syrie, en Turquie et en Jordanie, ce qui a conduit à des lacunes dans les programmes et à des duplications dans certaines zones, des accès modifiés et limités des différents centres à la population affectée, une capacité nutritionnelle inadéquate dans les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès, un manque de confiance entre les centres (rendant la coopération difficile) et l'application de normes différentes dans des zones/centres différents en raison des difficultés rencontrées dans le partage des informations sur les programmes, les directives et les protocoles.

Cependant, avec le mise en place de la structure WoS, ces défis ont été progressivement surmontés au fur et à mesure de l'instauration de la confiance entre les centres et de l'amélioration de la coopération. Par exemple, les points focaux sous-nationaux avec leurs homologues à la Direction de la santé (DoH) à Alep et Hassakeh ont répondu aux personnes déplacées à l'intérieur de leur pays (PDIP) d'Ar Raqqa et d'Alep pendant l'escalade du conflit à la fin de 2016. La réponse a été rendue plus effective par l'amélioration des niveaux d'engagement avec l'équipe WoS, qui a joué un rôle clé dans l’amélioration du partage d'informations et dans la création d'un environnement propice au travail commun pour les centres, et par la mise en place d'une plate-forme pour le partage d'expérience et la mobilisation de partenaires transfrontaliers.

Pour faciliter l'accès aux zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès, l'OCHA a mis en place un Groupe de travail sur l'accessibilité (GTA) assisté par des coordinateurs de secteur/groupe, des organismes chefs de file sectoriels, des membres clés de l'ONU, l'OCHA et le CRAS. Le GTA se réunit au milieu de chaque mois pour préparer le plan de convoi inter-agences pour le mois suivant avec les contributions des membres du secteur en fonction de leur mandat. Le plan est alors examiné et approuvé par le Coordonnateur résident/Coordonnateur de l'action humanitaire et soumis au Ministère des affaires étrangères (MoFA) pour aval et approbation.

Le processus de convoi inter-agences était initialement ad hoc car le développement du plan et la consolidation des provisions prenaient beaucoup de temps. Les avals et les approbations étaient imprévisibles et la livraison des convois impliquait un processus très lourd nécessitant une autorisation à plusieurs niveaux. Étant donné que le plan cible des zones déclarées par l'ONU zones assiégées, où pas ou peu de partenaires transfrontaliers opéraient initialement, communiquer la liste des provisions requises était souvent difficile car le partage d'informations n'était pas systématique et parfois délicat. Il était également difficile d'obtenir des informations fiables sur la situation nutritionnelle des femmes et des enfants, étant donné qu'il n'y avait pas de capacités nutritionnelles à l'intérieur des zones déclarées par l'ONU zones assiégées, avec peu ou pas de personnel de santé formé. Ceci a rendu la planification substantielle d'une réponse effective en matière de nutrition très difficile. Malgré ces difficultés, le processus de convoyage s'est graduellement développé et est devenu plus prévisible, avec l'élaboration de plans mensuels. Des évaluations nutritionnelles rapides (en utilisant le dépistage PB), des observations et des discussions avec des agents de santé sont également maintenant effectuées par des experts techniques des partenaires du secteur Nutrition et les résultats sont utilisés pour éclairer des plans de convoyage.

Les listes proposées de lieux et de provisions sont également maintenant partagées avec d'autres centres nationaux (Amman en Jordanie et Gaziantep en Turquie) par le biais de la structure WoS pour le retour d'information, et le plan approuvé résultant est partagé par le secteur Nutrition avec les agences de l'ONU (UNICEF, PAM et OMS) pour leurs intrants (provisions nutritionnelles). Le plan final est ensuite compilé et soumis à l'Unesco pour une consolidation supplémentaire. Ce processus est intensif, avec beaucoup d'échanges et plusieurs changements de lieux et de provisions ; cependant, le résultat est un plan coordonné qui évite les duplications et répond aux besoins réels.

La coopération a été facilitée par le fait qu'un seul PRH a été introduit dans l'approche WoS, qui a compilé les plans d'action des trois centres en un seul et unique document. Par conséquent, le secteur Nutrition disposait d'un plan d'action bien coordonné couvrant l'ensemble du pays à l'intérieur de la Syrie et englobant les interventions transfrontalières. Le partage d'informations, une meilleure synchronisation et un échange régulier des expériences et des idées se sont développés depuis, rendant la coordination beaucoup plus systématique.

La rapidité avec laquelle les convois intra-agences sont livrés n'est pas aussi rapide que prévu en 2017 par-rapport à 2016 en raison de l'évolution de la situation sécuritaire sur place et de la dynamique changeante du conflit, en plus des procédures administratives lourdes. Cependant, les efforts de la communauté humanitaire continuent de s'attaquer à ce problème.

Conclusions

La coordination sectorielle en Syrie a traversé diverses itérations depuis sa création en 2013. Compte tenu du contexte du pays, la coordination n'était pas considérée comme une priorité au début du conflit. Cependant, avec le plaidoyer cohérent de la part de l'agence chef de file du groupe et d'autre partenaires sectoriels clés de l'ONU, cette vision a commencé à changer et progressivement les besoins nutritionnels de la population ont été reconnus. Cela a conduit à l'engagement du ministère concerné (le Ministère de la Santé), des agences du CRAS et de l'ONU pour établir des mécanismes de coordination, identifier les lacunes dans la réponse et mobiliser des partenaires potentiels pour répondre, avec de lourds investissements, au renforcement des capacités nationales dans le secteur de la nutrition en situation d'urgence (NiE). Au fil du temps, les ONG nationales se sont pleinement engagées dans le secteur de la nutrition et constituent désormais une partie vitale de la réponse coordonnée. L'accès accru pour les partenaires nationaux au financement des agences de l'ONU (UNICEF, PAM et OMS) dans le secteur a contribué à intensifier leur réponse, bien que des limitations dans leurs capacités opérationnelles et techniques pour la mise en œuvre des interventions à grande échelle persistent. De plus, les ONG nationales partenaires n'ont pas encore accès aux ressources financières du fonds humanitaire syrien (SHF) par l'intermédiaire de l'OCHA.

En l'absence de la structure WoS, la coopération entre les centres n'a pas eu lieu, ce qui a compromis les interventions dans les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès. Depuis la création de l'approche WoS, le secteur Nutrition a réalisé des progrès significatifs sur divers aspects, y compris l'harmonisation des outils, la coordination des activités de nutrition et la représentation du secteur aux forums stratégiques WoS, y compris les réunions des donateurs. Le WoS a ajouté de la valeur en termes de partage de l'information pour la prise de décision, en évitant la duplication des efforts et en capitalisant sur les opportunités existantes, tout en offrant une réponse transfrontalière et transversale. La présence du forum WoS a rendu le développement d'un plan unique de réponse ABH/PRH plus systématique et plus facile.

La maturation du secteur Nutrition et le développement de l'approche WoS ont permis une réponse plus systématique et coordonnée aux besoins des femmes et des enfants à travers le pays, en particulier dans les zones touchées par le conflit comme l'est d'Alep, Ar Raqqa et dans une certaine mesure, Deir-e-zor. Cependant, le secteur reste encore confronté à des défis qui affectent la réponse, notamment le financement limité, l'inaccessibilité de certaines zones (y compris les zones déclarées par l'ONU zones assiégées et difficiles d'accès) et les difficultés à fournir un soutien nutritionnel complet aux personnes déplacées à l'intérieur de leur pays (PDIP) à Raqqa et à Hassakeh. L'engagement et le soutien de WoS ainsi que l'amélioration de la collaboration entre les trois centres en Syrie, en Jordanie et en Turquie sont essentiels pour assurer une réponse en matière de nutrition globale et coordonnée en Syrie.

Pour de plus amples informations, contactez Muhiadin Abdulahi.

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Muhiadin Abdulahi (2018). Expériences de coordination du secteur Nutrition en Syrie. Field Exchange 56, December 2017. www.ennonline.net/fex/56/coorddusecteurnutensyrie

(ENN_5959)

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