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Diminution des cas de MAS et de MAM grâce à un programme de prévention du retard de croissance au Malawi et coûts associés évités

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Par Jackson Mason-Mackay, Arghanoon Farhikhtah, Mica Jenkins, Trust Takudzwa Mlambo, Emma Lefu et Nancy Aburto

Jackson Mason-Mackay est analyste de programme pour le Programme Alimentaire Mondial (PAM) basé à Kaboul, Afghanistan. Il a six ans d’expérience en suivi-évaluation pour différentes agences des Nations Unies, y compris trois années passées en tant qu'analyste de données dans la Division de la Nutrition au siège du PAM. Il est diplômé en économie et en démographie.

Arghanoon Farhikhtah est responsable Nutrition au siège du PAM où elle travaille sur les liens entre la sécurité alimentaire et nutritionnelle, l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant, ainsi que la mise en œuvre de solutions mobiles innovantes pour la collecte des données sur la nutrition et les changements de comportement. Arghanoon a précédemment travaillé comme nutritionniste et diététicienne clinique et est titulaire d'un master en nutrition et diététique.

Mica Jenkins est responsable de la recherche et des évidences pour la Division de la Nutrition, au siège du PAM. Elle est titulaire d'un Master en santé et développement humain, axé sur la nutrition et les systèmes alimentaires durables. Avant de rejoindre le PAM, Mica a mis en œuvre des projets de développement rural et de recherche au Mozambique et en République dominicaine.

Trust Takudzwa Mlambo est un nutritionniste spécialisé en santé publique et bénéficie d'une expérience de plus de 15 ans dans les programmes de nutrition. Il a dirigé le programme de prévention du retard de croissance du mouvement Scaling Up Nutrition (SUN) sur cinq ans à Ntchisi, mis en œuvre par le PAM, et travaille actuellement comme responsable nutrition pour le PAM au Yémen.

Emma Lefu est nutritionniste en santé publique et a plus de huit années d'expérience dans la conception, planification, mise en place, suivi et évaluation des projets de nutrition et de sécurité alimentaire au Malawi. Elle coordonne actuellement des programmes de nutrition pour le PAM au Malawi. Elle a fourni une assistance technique au programme de prévention du retard de croissance SUN à Ntchisi.

La Dr Nancy Aburto a plus de 15 ans d'expérience dans le domaine de la nutrition à l'échelle internationale, et est actuellement cheffe de l'unité de nutrition spécifique au sein de la Division de la Nutrition au siège du PAM. Auparavant, elle a travaillé à l'Organisation mondiale de la santé et les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis et est titulaire d'un master et d'un doctorat en nutrition et sciences de la santé.

Le PAM souhaiterait remercier les partenaires du projet World Vision Malawi, les donateurs du Children’s Investment Fund Foundation (CIFF), et le gouvernement du Malawi pour leur leadership, collaboration et fort engagement dans la lutte contre le retard de croissance.

Lieu : Malawi

Ce que nous savons : Le retard de croissance et l'émaciation sont des manifestations de sous-nutrition liées l’une à l’autre ; on sait peu de choses sur les effets que les programmes de prévention du retard de croissance ont sur le problème de l'émaciation.

Qu'apporte cet article : De janvier 2014 à mars 2018 le gouvernement du Malawi, bénéficiant du soutien technique et logistique apporté par le Programme Alimentaire Mondial (PAM) et le soutien financier du Children’s Investment Fund Foundation (CIFF), a mis en place un programme complet de prévention du retard de croissance dans le district de Ntchisi. Une évaluation externe dans les districts concernés, au début et à la fin du projet, a montré une importante diminution de l'incidence de la malnutrition aiguë sévère (MAS) et de la malnutrition aiguë modérée (MAM) en comparaison avec les zones témoins. Au cours du programme, on a estimé que le nombre de cas de MAS avait diminué de 2582 personnes et le nombre de cas de MAS de 470 personnes, ce qui aurait permis d’économiser 301.070 dollars US de frais de traitement. Le suivi du programme a permis d’identifier des améliorations en terme de diversité alimentaire, de régime minimal acceptable et des pratiques liées à l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant et des soins d'hygiène. Les conséquences sur la prévention du retard de croissance seront bientôt disponibles dans une publication scientifique à comité de lecture.

Introduction

Au cours des 15 dernières années, la communauté internationale spécialisée dans la nutrition a réussi à démontrer les raisons d’investir dans les interventions visant à prévenir la sous-nutrition. La Banque mondiale estime que les conséquences cumulées de la sous-nutrition créent une perte de produit intérieur brut (PIB) d'environ 11% en Asie et en Afrique (Global Nutrition Report, 2016). C'est pourquoi les programmes visant à prévenir la sous-nutrition sont souvent considérés comme l'une des interventions les plus rentables qui soient en santé publique (Horton and Hoddinott, 2015). Cependant, moins d’attention a été portée aux bénéfices plus immédiats liés à la diminution de la demande de services de santé susceptibles de découler des programmes de prévention.

Les interventions visant à diminuer la sous-nutrition infantile se concentrent souvent sur une seule forme de sous-nutrition, comme l'émaciation ou le retard de croissance (Khara & Dolan, 2014) ; cependant il a été prouvé que la plupart des facteurs de risques sont les mêmes pour un enfant émacié ou en retard de croissance (Martorell & Young, 2012) et que ces deux manifestations de malnutrition sont liées, car un enfant émacié est plus enclin à souffrir d'un retard de croissance et vice versa (Richard et al, 2012). Les praticiens doivent donc veiller à intégrer les interventions nutritionnelles et à faire un meilleur suivi pour pouvoir estimer les conséquences croisées (Khara & Dolan, 2014). On ne sait pas grand-chose de l’effet des programmes de prévention du retard de croissance sur la prévalence de l'émaciation.

Au Malawi, la prévalence nationale du retard de croissance est considérable puisqu'elle atteint 37 %. La prévalence de l’émaciation est de 3 % (DHS, 2015-2016). Le gouvernement du Malawi, bénéficiant du soutien technique et logistique apporté par le Programme Alimentaire Mondial (PAM) et le soutien financier du Children’s Investment Fund Foundation (CIFF), a mis en place un programme de prévention du retard de croissance dans le district de Ntchisi de janvier 2014 à mars 2018. Bien que la réduction du retard de croissance était l'objectif principal du programme (publication prévue dans une revue scientifique à comité de lecture), l’hypothèse était que le chemin d’impact du programme pourrait également permettre de réduire l'émaciation. L'émaciation (z-score poids pour taille, P/T) et la maigreur (z-score poids pour âge, P/A) ont donc été suivis par l'équipe d'évaluation externe de l'université John-Hopkins (JHU). Les principaux résultats concernant l'émaciation sont partagés dans cet article. 

Design du programme de prévention du retard de croissance

Ce programme avait pour objectif de remédier à la malnutrition chronique sur quatre ans grâce à un design multidimensionnel ciblant tous les enfants de moins de deux ans et leurs responsables ainsi que les communautés, durant la fenêtre d'opportunité que constituent les 1000 premiers jours de vie (de la conception à l'âge de deux ans). Les différentes composantes du programme étaient :

  1. L'apport d'une petite quantité d'un supplément alimentaire à base de lipides (SQ-LNS) à tous les enfants âgés de 6 à 23 mois vivant dans le district du programme.
  2. L'apport d'une farine enrichie (ainsi que de sucre et d'huile) aux femmes enceintes et allaitantes souffrant de malnutrition aiguë modérée (MAM) pendant les premiers mois post-partum.
  3. Une campagne de communication pour le changement de comportement et des normes sociales (CCCS) axée sur les travailleurs de première ligne (dans les domaines de la santé, l'eau, l'assainissement et l'hygiène (EAH) et l'agriculture) et sur les leaders communautaires, les ménages et les responsables des enfants afin d'améliorer le régime alimentaire des mères, l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) ainsi que l'hygiène.
  4. Un soutien aux programmes gouvernementaux tels que la distribution de suppléments en fer et en acide folique (FAF) aux femmes enceintes, le déparasitage et la supplémentation en vitamine A.
  5. Un soutien au gouvernement pour développer les services de promotion en eau, hygiène et assainissement dans le district.

Le programme avait également pour ambition d’établir des liens avec les chaînes de valeur de nutrition et la production agricole locale à travers le jardinage (distributions de semences) et l’élevage de petit bétail afin d'améliorer la diversité alimentaire et la consommation d'aliments d'origine animale.

Encadré 1 : Quelle est la différence entre le programme du PAM pour prévenir le retard de croissance et celui pour prévenir la malnutrition aiguë ?

Les programmes du PAM pour la prévention des retards de croissance et celui pour la prévention de la malnutrition sévère sont de nature complexe.

Les deux incluent des activités de promotion de CCCS (pour encourager à de meilleures pratiques dans les zones clés) et d'ANJE, et favorisent les activités sensibles à la nutrition portant sur les causes sous-jacentes de la malnutrition, comme les améliorations apportées aux installations EAH, le jardinage et les élevages de petit bétail.

Une différence majeure est la durée de l’apport en d'aliments nutritionnels spécialisés (ANS). Les programmes d’alimentation supplémentaire généralisés (BSFP en anglais) sont au cœur des interventions de malnutrition aiguë habituellement planifiées sur de courtes périodes de trois à six mois. Dans les programmes de prévention contre le retard de croissance, les ANS sont fournis sur une durée sensiblement plus longue (habituellement 12 à 18 mois).

Les deux programmes utilisent des suppléments nutritionnels à base de lipides à moyenne dose (MQ-LNS) ou du SuperCereal Plus pour les enfants âgés de 6 à 23 mois, et SuperCereal pour les enfants de plus de cinq ans et les femmes enceintes et allaitantes (FEA). Dans les programmes de prévention du retard de croissance uniquement, les SQ-LNS sont aussi utilisés pour les enfants de moins de deux ans.

Les éléments programmatiques ont été choisis suite à de nombreuses recherches et discussions entre les partenaires du programme et les parties prenantes, dont le Gouvernement du Malawi, les experts en nutrition des organisations non gouvernementales (ONG) locales et des agences des Nations Unies, et le personnel du PAM au niveau du siège, de la région et du pays. L’approche a aussi été éclairée par la Stratégie de Communication et d'Education à la Nutrition du Malawi, qui faisait partie du mouvement national Scaling Up Nutrition (SUN) au Malawi. L'encadré 1 résume les principales différences entre les programmes de prévention du retard de croissance et les programmes de prévention de la malnutrition sévère soutenus par le PAM.

Le PAM a systématiquement identifié les problèmes de nutrition existants et évalué les options possibles pour lutter contre ces problèmes, afin de déterminer le programme le plus efficace dans ce contexte. Un panel international d'experts en nutrition a fourni des informations et des orientations sur les points forts et les points faibles de chaque aliment nutritionnel spécialisé (ANS) envisagé pour le programme. En collaboration avec le Gouvernement du Malawi, le PAM a choisi un SQ-LNS, en se basant sur les conclusions selon lesquelles ce produit comblerait les carences en nutriments sans interférer avec la consommation de lait maternel. Le SQ-LNS était également considéré comme ayant un moindre risque d'être partagé que les autres produits, une haute probabilité d'être accepté par la communauté, et un très bon rapport coût-bénéfice par rapport à d'autres produits envisagés. Conformément aux activités du programme PAM, le SuperCereal associé à de l'huile et du sucre était distribué aux FEA atteintes de malnutrition aiguë.1  

Étant donné l'importance d'une bonne alimentation maternelle, le programme a été conçu pour compléter les initiatives de santé en cours du gouvernement pour les FEA en stimulant la demande pour la supplémentation en FAF du gouvernement par le biais d'une sensibilisation de la communauté à encourager les mères à une présence assidue aux consultations prénatales (CPN). Les objectifs gouvernementaux de couverture concernant la distribution de comprimés FAF dans la région étaient de 100 %. Selon les données de l'enquête de suivi, 81% des femmes avaient reçu des comprimés de FAF lors de leur dernière consultation prénatale et, en moyenne sur les 4,5 années du programme, 54% avaient consommé leurs comprimés FAF dans les dernières 24 heures. Un autre rapport présente pourquoi l'adhésion aux comprimés de FAF est restée faible, en concluant que l'un des facteurs principaux était les nausées ressenties par les femmes lors de l'absorption (Museka-Saidi, 2018).

Les résultats de recherche formative ont aussi souligné qu'il était important d'inclure la communication pour le changement du comportement et des normes sociales (CCCS) pour optimiser résultats relatifs à la nutrition et à la santé. Des composantes sensibles à la nutrition  ont été introduites la deuxième année en réponse à la difficulté à accéder à la diversité alimentaire dans le district de Ntchisi, notamment en encourageant les élevages de petit bétail et le jardinage. D'autres actions concernant la nutrition incluaient des activités EAH, notamment le plaidoyer auprès du gouvernement pour faire des forages de puits communautaires et l’encouragement des ménages à construire des toilettes à fosse traditionnelle, des installations pour le lavage des mains et des égouttoirs à vaisselle.

Méthodes d’évaluation

JHU a mené une évaluation complète du programme2, en mesurant divers indicateurs anthropométriques de sous-nutrition grâce à des enquêtes transversales et en analysant la composition corporelle et les indicateurs de développement infantile grâce à un suivi longitudinal d'un sous-échantillon. Une analyse du coût-efficacité du programme a également été effectuée.3 Puisque l'une des hypothèses était que le programme pouvait réduire l'émaciation (définie par le score z du poids pour taille (P/T)) et l’insuffisance pondérale (défini par le score z du poids pour l'âge (P/A)) ainsi que le retard de croissance, des mesures de malnutrition aiguë ont également été effectuées.

Des données ont été collecté à Ntchisi, le district d'intervention, et Dowa, un district témoin, sur la même période. En utilisant les données transversales des deux zones, JHU a employé la méthode des doubles différences (DD) pour mesurer l'effet du programme de prévention du retard de croissance sur la prévalence de la MAM et de la MAS et « l'appariement des coefficients de propension » pour contribuer à corriger les différences entre les populations des deux régions.

Résultats

Incidence de la MAS et de la MAM

Les figures 1 et 2 illustrent les résultats de l'analyse DD. L'enquête de référence (de janvier 2014 à mars 2014) comprenait 2404 participants (1166 enfants et 1238 FEA). L'enquête finale (de janvier 2017 à avril 2017) comprenait 2453 participants (1333 enfants et 1120 FEA). Les mêmes villages ont été échantillonnés dans les mêmes districts pour les deux enquêtes (n=108 à Dowa ; n=108 à Ntchisi).

En l'absence de programme de prévention du retard de croissance, on s'attendrait à voir dans le district de Ntchisi la même hausse de la prévalence de la MAM qu'à Dowa ; toutefois, la prévalence de MAM était inférieure dans la région de Ntchisi lors de l’enquête finale (Figure 1). Les deux régions ont connu une réduction de la MAS entre l'enquête de référence et l'enquête finale, mais la réduction était plus marquée à Ntchisi (Figure 2). L'analyse DD qui en résulte montre que le programme de prévention du retard de croissance à Ntchisi s'est traduit par une diminution de la prévalence de la MAM de 2,2 points de pourcentage et une diminution de la prévalence de la MAS de 0,4 points de pourcentage. Ces résultats sont statistiquement significatifs (p<0,05).

Figure 1: Prévalence de la MAM, enquête de base vs enquête finale, à Ntchisi et à Dowa et différences des différences (méthode des doubles différences)

Figure 2: Prévalence de la MAS, enquête de base vs enquête finale, à Ntchisi et à Dowa et différences des différences (méthode des doubles différences)

Estimation de la réduction de l'incidence de malnutrition aiguë

En utilisant les données de prévalence de la MAM et de la MAS, il a été possible d'estimer le nombre d'enfants qui n'ont pas souffert de malnutrition aiguë à Ntchisi, et qui, autrement, en auraient souffert en l'absence de programme de prévention du retard de croissance. La méthodologie utilisée a été développée par le CMAM Forum4 pour estimer l'incidence de la malnutrition aiguë sur la base de la prévalence. Cette méthodologie est conforme à d'autres directives sur l'estimation des taux de malnutrition aiguë (par ex., voir Kakietek et al., 2018) . Incidence = (N)(P)(K), où :

            N = Population

            P = Prévalence de la malnutrition aiguë

            K = Multiplicateur pour estimer le taux de cas nouveaux dans une période donnée

Les chiffres suivants sont estimés pour le district de Ntchisi :

N = 15182 (population d'enfants âgés de 6 à 23 mois, selon les estimations des données de suivi du PAM pour mars 2015)

P = 2,2% pour la MAM et 0,4% pour la MAS (basé sur les résultats DD ci-dessus)

K = 2,6 (un multiplicateur sur une période de 12 mois, basé sur la méthode du CMAM Forum employée pour estimer l'incidence)

En calculant (N)(P)(K), il en est ressorti que, en 2015 :

En supposant que les chiffres soient cohérents sur l'ensemble du programme de prévention du retard de croissance (de janvier 2014 à mars 2018), on peut estimer que 3689 enfants de moins ont souffert de MAM et que 672 enfants de moins ont souffert de MAS.

Nombre de cas et coûts évités

Les résultats ci-dessus concernent la baisse de l'incidence de malnutrition aiguë. Afin de calculer la réduction du nombre de cas (le nombre de cas de MAM et de MAS pris en charge dans les programmes de traitement du Ministère de la Santé, du PAM et des partenaires), l'incidence a été multipliée par un taux de couverture estimé à 70%, estimation basée sur des données historiques de suivi des programmes de traitement. Sur toute la durée du programme (de janvier 2014 à mars 2018), on obtient une réduction de 2582 bénéficiaires de MAM et 470 bénéficiaires de MAS.

On peut supposer que la réduction du nombre de cas a entraîné une baisse du coût financier des programmes de traitement de la MAS et de la MAM. Dans le Plan Opérationnel du Malawi pour la Prise en charge communautaire de la Malnutrition Aiguë (Gouvernement du Malawi, 2016), le gouvernement mentionne un coût standard de 80 dollars US par enfant pour le traitement de la MAM et de 200 dollars US par enfant pour le traitement de la MAS. En multipliant ces coûts par le nombre de cas évités, on peut estimer que, grâce au programme de prévention du retard de croissance, sur la seule année 2015, 48 640 dollars US n'ont pas été dépensés pour le programme de traitement de la MAM, et 22 200 dollars US n'ont pas été dépensés pour le programme de traitement de la MAS (soit un total de 70 840 dollars US). Sur la période de mise en œuvre complète (de janvier 2014 à mars 2018), on peut estimer qu'un total de 301 070 dollars US n'a pas été dépensé pour les programmes de traitement de la MAM et de la MAS.

Résultats supplémentaires issus du suivi du programme

Le système d'enregistrement et de suivi des bénéficiaires du PAM (SCOPE) a été utilisé comme un élément du système de suivi et d'évaluation détaillés, afin de suivre la mise en œuvre, presque en temps réel, et permettre d'adapter le programme, si besoin. Dans ce programme, SCOPE a été utilisé pour la première fois pour une assistance en nature ; auparavant le système avait été utilisé uniquement pour des interventions financières. Progressivement, SCOPE a été adopté comme la solution institutionnelle pour l'enregistrement et le suivi des bénéficiaires pour tous les programmes du PAM.

D'après le suivi trimestriel des programmes, mené par le PAM, le taux de présence mensuel moyen des responsables des enfants aux distributions d’ANS s'élevait à 82% sur toute la durée du programme. Ce chiffre dépasse l'objectif de 70% du cadre de résultats stratégiques du PAM. Le suivi a identifié de hauts scores de régime minimal acceptable (en hausse de 11%) et de diversité alimentaire minimale (en hausse de 14%) sur la durée du programme (les deux chiffres étant statistiquement significatifs (p<0,05). Les données ont montré que le partage des SQ-LNS au sein du foyer était faible, 90% des SNF distribués mensuellement étant consommés par les enfants ciblés. Alors que les SQ-LNS ont contribué à améliorer la nutrition des enfants, lorsque les SQ-LNS ont été retirés des calculs, le régime minimal acceptable et la diversité alimentaire minimale ont tous deux augmenté dans le temps, suite à une plus grande diversité de nourriture disponible dans le foyer (p<0,05). Ce résultat indique l’effet positif additionnel du CCCS et des composantes du programme sensibles à la nutrition (jardinage et petit élevage de bétail).

Les indicateurs relatifs à l’EAH se sont également améliorés pendant la durée du programme. Les données des enquêtes régulières de suivi du programme montrent que le pourcentage de foyers avec enfants prenant part au programme qui possèdent des installations pour le lavage des mains a augmenté significativement (p<0,05) et le pourcentage d'enfants atteints de diarrhées dans la région a diminué. Toutes ces données reposent sur des enquêtes régulières de suivi du programme.5

Ces résultats montrent qu'il est possible d'obtenir des améliorations de l'ANJE et des pratiques EAH, et de maintenir un niveau de participation élevé aux distributions d’aliments nutritionnels supplémentaires en incluant des éléments de programme appropriés et adaptés au contexte.

Conclusion

Alors que la réduction du retard de croissance était l'objectif premier du programme dans la région de Ntchisi au Malawi, cet article met en évidence des résultats secondaires, comme la capacité d'un programme de prévention du retard de croissance à réduire le nombre d'enfants souffrant de malnutrition aiguë. Cela peut permettre de réattribuer les moyens financiers du fait de la moindre demande pour les programmes de traitement de la MAM et de la MAS. De plus, l'impact supplémentaire des programmes de prévention du retard de croissance sur la malnutrition sévère peut donner des résultats positifs dans le domaine de la santé et de la nutrition des mères et des enfants, et aider à surmonter le cycle intergénérationnel de la malnutrition.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Arghanoon Farhikhtah.


Footnotes

1Fiche d'information sur les Aliments Nutritionnels Spécialisés (ANS) du PAM (Avril 2018) : https://docs.wfp.org/api/documents/WFP-0000100654/download/

2Un rapport complet doit être publié en 2019 par l'équipe de recherche de JHU. Un rapport de synthèse est disponible sur demande.

3Un rapport complet doit être publié en 2019 par l'équipe de recherche de JHU.

4 https://www.ennonline.net/resources/estimatecaseloads

5Les valeurs précises seront présentées dans une publication distincte.


Références

Institut International de Recherche sur les Politiques Alimentaires. (2016). Rapport mondial sur la nutrition 2016: Des Promesses aux Impacts : Éliminer la malnutrition d’ici 2030. Washington, D.C.

Horton S., Hoddinott J. (2015). Benefits and Costs of the Food and Nutrition Targets for the Post-2015 Development Agenda. Document de travail du Copenhagen Consensus Center. Disponible sur : http://www.copenhagenconsensus.com/sites/default/files/food_security_and_nutrition_perspective_-_horton_hoddinott_0.pdf

Khara T., Dolan C. (2014). The relationship between wasting and stunting, policy, programming and research implications. Document technique d'information. Oxford, Royaume-Uni : Emergency Nutrition Network, 2014.

Martorell R., Young M.F. (2012). Patterns of Stunting and Wasting : Potential Explanatory Factors, Advances in Nutrition, Volume 3, Édition 2, Mars 2012, Pages 227–233, https://doi.org/10.3945/an.111.001107

Richard S. A., Black R. E., Gilman R. H., Guerrant R. L., Kang G., Lanata C. F., (2012). Network, C. I. a. M. Wasting is associated with stunting in early childhood. The Journal of Nutrition, 142(7), 1291–1296. https://doi.org/10.3945/jn.111.154922

Demographic Health Survey Malawi (2015-2016). Disponible sur : https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR319/FR319.pdf

Museka-Saidi T. M. et al. (2018). Strengthen iron folate supplementation of pregnant women in Ntchisi District, Malawi. World Nutrition 2018;9(3):254-260.

Ministère de la Santé du Gouvernement du Malawi (2016). National community-based management of acute malnutrition (prise en charge de la malnutrition aiguë par la collectivité) operational guidance. Décembre 2016. Disponible sur : www.fantaproject.org/sites/default/files/resources/Malawi-CMAM-Operational-Plan-Dec2016.pdf

Shekar M., Kakietek J., Dayton J. E., D. Walters. (2016). Un cadre d’investissement pour la nutrition Atteindre les cibles mondiales en matière de retard de croissance, d’anémie, d’allaitement maternel et d’émaciation. 2016 Banque internationale pour la reconstruction et le développement – La Banque Mondiale. Disponible sur : http://documents.worldbank.org/curated/en/758331475269503930/pdf/108645-v2-PUBLIC-Investment-Framework-for-Nutrition.pdf

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