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Etude ComPAS au Soudan du Sud et au Kenya : principaux résultats et expériences

Par Bethany Marron, Pamela Onyo, Eunice N. Musyoki, Susan Were Adongo et Jeanette Bailey

Bethany Marron est conseillère en nutrition et ancienne coordonnatrice de recherche pour l’étude ComPAS pour International Rescue Committee (IRC). Elle apporte une assistance technique à l’échelle internationale aux programmes de nutrition et dirige le travail d’intégration de la nutrition dans la Prise en charge intégrée des cas au niveau communautaire (PEC-C).

Pamela Onyo est nutritionniste et ancienne coordonnatrice de recherche d’Action contre la Faim (ACF) dans le cadre de l’étude CompPAS à Aweil East, Soudan du Sud.

Eunice N. Musyoki est nutritionniste et ancienne responsable de recherche de l’IRC pour l’étude ComPAS à Nairobi, Kenya.

Susan Were Adongo est nutritionniste et ancienne attachée de recherche de l’étude ComPAS à Nairobi, Kenya.

Jeannette Bailey est la conseillère principale pour la recherche en matière de nutrition et de leadership d’opinion chez IRC, investigatrice principale l’étude ComPAS et doctorante à la London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Nous souhaitons remercier les patients et leurs familles pour avoir accepté de participer à cette étude. Nous remercions également le personnel de chaque clinique, les ministères de la Santé, UNICEF et le Programme Alimentaire Mondial au Kenya et au Soudan du Sud, la London School of Hygiene and Tropical Medicine ainsi que les équipes du programme et de recherche d’International Rescue Committee et d’Action contre la Faim. Nous remercions enfin nos bailleurs de fonds, OFDA (Bureau d’assistance des Etats-Unis en cas de catastrophe à l’étranger) et le CIFF (Children’s Investment Fund Foundation).

Lieu : Soudan du Sud et Kenya

Ce que nous savons : La malnutrition aiguë est un état continu ; la malnutrition aiguë sévère (MAS) et la malnutrition aiguë modérée (MAM) sont cependant traitées séparément, ce qui engendre des inefficacités au niveau de la logistique, du personnel et des coûts.

Qu'apporte cet article : L’étude du protocole combiné pour le traitement de la malnutrition aiguë (ComPAS, Combined Protocol for Acute Malnutrition Study) vise à tester une approche simplifiée et combinée pour traiter la MAS et la MAM non compliquées selon un protocole unique dans le cadre de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). La première phase de recherche (Phase 1) a permis de définir un protocole simplifié se basant uniquement sur la mesure du périmètre brachial (PB). La deuxième phase de recherche (Phase 2, essai randomisé de non-infériorité par grappes) a mesuré l’efficacité du protocole unique par rapport aux protocoles nationaux au Kenya et au Soudan du Sud, les résultats sont en cours de publication. La mise en œuvre de l’étude a permis d’identifier, au niveau opérationnel : des difficultés considérables en matière de chaîne d’approvisionnement (notamment pour obtenir des aliments supplémentaires prêts à l’emploi), des avantages pour le personnel des établissements de santé, à savoir la possibilité d'administrer un traitement avec efficacité, et de constater que les personnes responsables des enfants apprécient la simplification. Bien que les programmes qui utilisent uniquement la mesure du PB entrainent des inquiétudes, l’indice P/T est calculé de manière inexacte dans 30% des cas par le personnel de santé. Les essais pilotes opérationnels du protocole combiné et simplifié auront lieu au Tchad et au Mali. Ils serviront à explorer les questions qui demeurent toujours sans réponse à savoir le coût et la couverture du programme, la chaîne d’approvisionnement et les éléments à prendre en compte pour une mise en œuvre à grande échelle.

Présentation générale

La malnutrition aiguë est un trouble dont l'évolution s'inscrit dans une continuité, cependant la malnutrition aiguë sévère (MAS) et la malnutrition aiguë modérée (MAM) sont traitées séparément avec des protocoles différents, parfois dans des zones géographiques indépendantes, et en utilisant des produits thérapeutiques distincts dont la gestion dépend d’organisations des Nations Unies différentes. Bien que la probabilité de décès soit trois fois plus importante chez les enfants souffrant de la MAM que chez les enfants bien nourris, de nombreux programmes de nutrition ne parviennent à proposer un traitement que pour les cas les plus sévères de malnutrition (Black et al., 2008). Le clivage de la malnutrition et de son traitement pose, en pratique, des problèmes d'efficacité au niveau de la logistique, des ressources humaines et des coûts. Les enfants doivent effectuer des transitions entre les protocoles et le type de produits de traitement. Le manque de ressources limite la mise à disposition d’un traitement pour les enfants souffrant de malnutrition modérée pour qui le risque de décès et de détérioration sont présents, mais à qui on ne donne pas toujours la priorité.

L’étude ComPAS vise à tester une approche simplifiée et combinée pour le traitement de la MAS et de la MAM non compliquées en adoptant un seul protocole mis en œuvre dans le cadre de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA). L’objectif vise à améliorer la couverture à l'échelle mondiale, la qualité, la continuité des soins et la rentabilité du traitement. Un article publié antérieurement dans Field Exchange et résumé ci-dessous – dans l'attente de la révision par les pairs des résultats de l’étude ComPAS – émet l’hypothèse suivante : l’utilisation d’un seul produit alimentaire thérapeutique, dispensé selon un dosage testé pour une croissance optimale en utilisant la mesure du périmètre brachial (PB) comme critère unique d’admission, constitue une approche non-inférieure, et rentable par rapport aux protocoles nationaux actuels pour soigner les enfants atteints de malnutrition aiguë.

Si un protocole simplifié et intégré pour le traitement de la MAS/MAM s’avère comparable à l’approche actuelle pour le traitement de la malnutrition aiguë, alors les systèmes de santé devraient être en mesure de soigner davantage d’enfants dès les premiers stades de leur malnutrition et améliorer la continuité des soins entre MAS et MAM en éliminant le recours à des produits et des ressources différents. Ils pourraient en outre simplifier les procédures actuelles pour le personnel soignant et le responsable de l'enfant tout en démontrant la possibilité d’avoir un modèle de programme qui peut être déployé plus facilement et plus efficacement dans des zones géographiques difficiles d’accès.

Cet article propose un résumé des résultats de la Phase 1, une présentation générale de la Phase 2 de l’essai de terrain de l’étude ComPAS au Kenya et au Soudan du Sud, ainsi que les considérations opérationnelles issues de la mise en œuvre de l’étude.

Phase 1 de l’étude ComPAS                                                                                

La Phase 1 de l’étude ComPAS, publiée dans Field Exchange en 2016 (Bailey, Chase et al, 2016), a analysé rétrospectivement les données relatives au traitement de 8233 enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de malnutrition aiguë, dans cinq pays. L’objectif de cette analyse visait à observer la réponse des enfants au traitement et à formuler des recommandations pour un dosage optimal des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE) en corrélation avec des catégories de PB. L’étude a montré que les tendances de croissance en fonction du PB et de variation de poids se faisaient écho et ralentissaient au fur et à mesure que les enfants étaient en voie de guérison, indiquant ainsi que le PB est un indicateur indirect adéquat pour mesurer la croissance. La Phase 1 a évalué la demande énergétique nécessaire pour sortir de la malnutrition aiguë et a indiqué que les besoins énergétiques des enfants avec une PB <12,5 cm s’élevaient à 1000 cal/jour. Un comité d’experts a ainsi développé un tableau simplifié des dosages recommandés en fonction du PB pour soigner tous les enfants âgés de 6 à 59 mois ayant un PB <12,5 cm et/ou des œdèmes (+/++). Le protocole combiné issu de ces conclusions permet l’admission et le traitement des enfants ayant un PB <11,5 cm et/ou des œdèmes en leur administrant deux sachets d’ATPE/jour (1000 cal) et les enfants avec un PB compris entre 11,5 cm et <12,5 cm en leur administrant un sachet d’ATPE/jour (500 cal).

Phase 2 de l’étude ComPAS

La Phase 2 de l’étude ComPAS a testé l’efficacité du protocole combiné par rapport au protocole thérapeutique actuellement en place au niveau des pays (protocole standard) pour le traitement de la MAS et de la MAM au Kenya et au Soudan du Sud. Elle s’est aussi intéressée à évaluer la rentabilité (rapport coût-efficacité). Cette étude a consisté en un essai randomisé de non-infériorité par grappes réalisé dans 12 établissements de santé dans le comté de Nairobi, au Kenya, et dans 12 établissements de santé à Aweil East, au Soudan du Sud. Les enfants âgés de 6 à 59 mois se présentant dans l’une des grappes des 24 établissements de santé ayant un PB <12,5 cm et/ou des œdèmes (+/++) et ne présentant aucune complication médicale étaient éligibles et pouvaient être inscrits dans le programme. La randomisation des établissements de santé a été organisée en sous-groupes par pays. Les enfants admis dans les établissements de santé suivant le protocole combiné ont reçu des ATPE en rapport avec leur statut PB et/ou œdèmes. Les enfants admis dans les établissements de santé suivant le protocole standard ont reçu des ATPE dans le cadre d’un programme thérapeutique ambulatoire (PTA) pour le traitement de la MAS ou des aliments supplémentaires prêts-à-l'emploi (ASPE) dans le cadre d’un programme d’alimentation complémentaire (PACC) pour le traitement de la MAM. Du 8 mai 2017 au 31 août 2018, 2071 enfants au total ont été traités dans les 12 cliniques proposant un protocole combiné et 2039 enfants dans les 12 cliniques appliquant le protocole standard.

Tableau 1. Schémas thérapeutiques – protocole combiné (groupe d'intervention) et standard (groupe contrôle)


Les enfants ont reçu le traitement jusqu’à ce qu'ils guérissent ou ont pu sortir du programme thérapeutique en fonction des critères présentés dans le tableau 2.

Tableau 2. Critères de sortie – protocole combiné (groupe d'intervention) et standard (groupe contrôle)

Le résultat principal analysé était la guérison (guéri). Les résultats secondaires étaient : la non-réponse (16 semaines au total de traitement sans guérison), l’abandon, la référence du patient vers une autre option de traitement et le décès. La durée du séjour, le gain de poids moyen par jour (g/kg/jour) et l’augmentation moyenne par jour du PB (mm/jour) des enfants qui ont été guéris, ont aussi été comparés. Une description complète de la méthodologie employée pour cet essai a été publiée dans BMC Trials le 24 avril 2018 (Bailey, Lelijveld et al, 2018). L’analyse finale et détaillée de cet essai fait actuellement l'objet d'une révision avant d’être soumise pour publication dans une revue scientifique à comité de lecture.

Enseignements tirés de la mise en œuvre de l’étude ComPAS

Dans l’attente des résultats des essais de terrain, cette étude offre une vue d’ensemble importante de la mise en œuvre de la PCMA au Kenya et au Soudan du Sud. International Rescue Committee (IRC) et Action contre la faim (ACF) ont appliqué un « modèle d’excellence » en matière de traitement (ATPE et ASPE) dans tous les établissements de santé proposant le protocole standard, y ont déployé du personnel supplémentaire, accru la supervision et la formation, et assuré un approvisionnement continu en ATPE et/ou ASPE pendant la période de mise en œuvre. Cependant, la mise en œuvre de l’étude a dû faire face à plusieurs défis opérationnels. Les nombres importants d’abandons et de visites manquées ont persisté dans les deux bras de l’étude. La saison des pluies au Soudan du Sud, une grève nationale du personnel infirmier et deux élections nationales au Kenya ont perturbé l’accès aux établissements de santé et augmenté les coûts d’opportunités pour les personnes ayant la charge des enfants. À Nairobi notamment, l’emploi urbain a souvent été favorisé par rapport aux visites de suivi. Ces facteurs contextuels, entre autres, seront abordés dans la publication finale soumise au comité de lecture.

Cet article se concentre sur les observations spécifiques liées à la mise en œuvre du nouveau protocole simplifié et combiné qui sont les plus pertinentes, d’un point de vue opérationnel, pour renforcer la continuité des soins dans le traitement de la malnutrition aiguë. Le protocole combiné a été mis en œuvre dans six établissements de santé du comté de Nairobi par l’intermédiaire du personnel soignant avec le soutien du ministère de la Santé et d’IRC, et dans six établissements de santé d’Aweil East avec le soutien d’ACF pendant la période d’étude. Pendant cette période, les équipes de recherche et de programme d’IRC et d’ACF ont pu comprendre en profondeur les processus de mise en œuvre du protocole combiné du début à la fin. Elles ont notamment pu comprendre les défis et/ou les obstacles en matière d’assimilation et d’observance chez le personnel soignant et le responsable de l'enfant, ainsi que les impressions et préférences générales de l’ensemble des parties prenantes au protocole dans les établissements de santé et pendant la période de mise en œuvre. Les enseignements clés tirés de ces expériences sont présentés ci-après.

Chaîne d’approvisionnement

Dès le lancement de l’essai, des problèmes en matière de chaîne d’approvisionnement – inhérents au système actuel qui s’articule autour de deux programmes séparés pour le traitement de la MAM et de la MAS – ont eu des conséquences directes sur le déploiement des opérations de l’étude au Kenya et au Soudan du Sud. Des pénuries d’ASPE à l’échelle mondiale à la fin de l’année 2016 et jusqu’au début de l’année 2017 ont retardé de plusieurs mois le démarrage de l’essai. Bien qu’ayant suivi un processus d’appel d’offres international, IRC n’avait pas été en mesure de constituer un stock tampon d’ASPE auprès des fournisseurs ou partenaires pour subvenir aux besoins des sites de recherche appliquant le protocole standard. Parmi les organisations contactées, seules quelques-unes disposaient d’intrants ou possédaient un stock très limité qui ne pouvait pas être affecté ailleurs, même en tant que solution provisoire. Malgré la grande sécheresse qui a touché la Corne de l’Afrique et qui a indubitablement aggravé l’offre et la demande habituelles en ASPE dans la région, il est également important de souligner que IRC a pu acheter des ATPE au cours de la même période sans aucune difficulté (en raison d’un accès plus facile aux ATPE par l’intermédiaire de l’UNICEF et d’une meilleure disponibilité à l’échelle mondiale). S’il ne s’agissait pas  d’un protocole d’essai contrôlé randomisé (RCT) visant à mettre en œuvre les deux protocoles thérapeutiques standard et combiné en même temps, le traitement de la malnutrition aiguë par le biais du protocole combiné aurait pu débuter plusieurs mois plus tôt.

Les opérations d’ACF au Soudan du Sud ont aussi été retardées par des procédures d’approvisionnement. Contrairement à IRC, ACF a été en mesure d’établir un partenariat avec le Programme Alimentaire Mondial (PAM) au sein du pays afin d’obtenir un stock tampon initial d’ASPE. Cependant, à mi-parcours de l’étude, ACF a dû entreprendre un processus complexe de pré-autorisation et d’exonération fiscale pour s’approvisionner en ASPE et en ATPE, en raison de l’épuisement de son stock. Les formalités administratives liées à l’approvisionnement en ATPE et en ASPE sont venues amplifier la charge de travail déjà lourde que la mise en œuvre de programmes et protocoles thérapeutiques séparés pour le traitement de la MAM et de la MAS impose sur les opérations en matière de chaîne d’approvisionnement et d’obtention des intrants.

Au Kenya ou au Soudan du Sud, les ATPE et les ASPE n’ont jamais été obtenus en même temps. Par conséquent, d’autres aspects logistiques du programme comme le transport des intrants à partir d’un dépôt central à Juba ou le pré-positionnement des ATPE et des ASPE ne pouvaient pas toujours être optimisés. Aussi, une telle approche a-t-elle engendré une multiplication des coûts et des délais pour assurer l’acheminement des deux produits thérapeutiques nécessaires dans les sites qui suivaient le protocole standard. Bien qu’il soit important de noter que IRC et ACF se sont fortement impliqués dans les mesures d’approvisionnement, de pré-positionnement et de gestion des ATPE et des ASPE pendant l’étude, il n’est pas déraisonnable de penser que les ministères de la Santé et/ou les partenaires nationaux engagés pour gérer la chaîne d’approvisionnement des ATPE et des ASPE aient eu à relever des défis similaires pour obtenir et transporter de multiples produits thérapeutiques au lieu de concentrer tous leurs efforts sur les ATPE.

Lors de la mise en œuvre de l’étude au Kenya et au Soudan du Sud, IRC, ACF et le personnel soignant des ministères de la Santé ont vite réalisé que, dans les sites proposant le protocole combiné, l’administration des ATPE, en tant que produit thérapeutique unique, présentait d’autres avantages logistiques. Le stockage et le suivi des approvisionnements étaient plus faciles à gérer : aucun inventaire séparé des ATPE et des ASPE n’était nécessaire et la responsabilité du stockage, du suivi et du transport des intrants pouvait alors être confiée au personnel non médical, aucune supervision en matière de distinction des produits étant requise. Le personnel qui avait réalisé une étude préalable de la PCMA pour le traitement de la MAM à partir d’un mélange maïs-soja a été particulièrement convaincu par la facilité de transporter et de stocker des cartons d’ATPE de longue conservation pour traiter la MAM.

Implications sur la capacité et les heures de travail du personnel soignant

Le personnel soignant du Ministère de la Santé au Kenya et le personnel des ONG à Aweil East ont accueilli de manière positive le protocole combiné dans les 12 cliniques où il était mis en œuvre. Ce protocole permet d’optimiser l’infrastructure requise pour administrer le traitement en simplifiant les mesures anthropométriques nécessaires, en réduisant le suivi des patients et leurs documents administratifs, en éliminant le référencement des patients entre les programmes thérapeutiques pour la MAS et pour la MAM, et en établissant un tableau de dosage en ATPE à administrer sur la base fixe d’une ou deux doses. Le personnel soignant a trouvé les procédures du protocole combiné plus faciles à comprendre et à mettre en œuvre avec une assistance minime du personnel et/ou avec des individus ou un personnel de soutien dont l’expérience est moindre. Bien que la présence d’un infirmier ou d’un médecin, d’un nutritionniste et d’agents de santé communautaires (ASC) reste la préférence en matière de personnel pour les programmes de PCMA, en réalité, au Kenya, au Soudan du Sud et dans de nombreux programmes du monde entier, la PCMA est mise en œuvre en l’absence d’une telle équipe. Le plus souvent, quelques membres du personnel reçoivent une formation officielle limitée ou sur le tas. Ils ont pour mission de mettre en œuvre la PCMA, outre leurs responsabilités habituelles (s’ils ne sont pas nutritionnistes).

Bien que la taille et le poids des patients aient été relevés et enregistrés pour être inclus dans la base de données de l’étude, le protocole combiné s’est concentré uniquement sur la mesure du PB. Ainsi, les membres du personnel soignant ont souligné que l’élimination du score z poids-pour-taille (P/T), en tant que critère d’admission et de sortie, pouvait potentiellement leur faire gagner du temps. Alors que les programmes axés sur la mesure du PB restent une source d’inquiétude au sein de la communauté internationale en raison de leur incapacité à identifier une population d’enfants sous-alimentés similaire à celle identifiée par l’indicateur P/T, la conséquence de l’utilisation de l’indicateur P/T constitue un résultat intéressant de cette étude. Une analyse préliminaire, utilisant un logiciel de statistique pour recalculer les valeurs P/T a montré que le personnel soignant avait mal calculé, lors de l’admission des patients, plus d’un tiers des valeurs de P/T rapportées. L’administration du protocole standard a des implications en matière de formation, de disponibilité et d’exactitude de l’équipement anthropométrique et des outils de travail comme les pèse-personnes Salter, les toises et les tableaux poids-pour-taille (P/T). Elle a aussi des conséquences sur la disponibilité du personnel pour peser et mesurer les patients lorsque les consultations ont lieu dans des établissements de santé où le rythme est effréné et ou il manque de personnel. Le protocole simplifié et combiné permet d’éliminer ces problèmes sans compromettre les résultats du traitement.

En raison de la courte durée de l’essai contrôlé randomisé (RCT) de l’étude ComPAS, le personnel soignant travaillant dans les centres proposant le protocole combiné a aussi dû satisfaire aux exigences du Ministère de la Santé en matière de documentation du traitement de la MAS et de la MAM. Toutefois, le personnel des établissements de santé a reconnu que la simplification et l’unification des protocoles de traitement réduiraient les efforts fournis et le temps passé actuellement à remplir les fiches individuelles pour les patients et les registres séparés pour les enfants souffrant de MAS et de MAM, notamment lorsque leur état de santé s’améliore ou se détériore, les faisant passer d’une condition à l’autre. Le personnel a également souligné qu’un traitement suivant un protocole et un produit uniques permettrait d’alléger le processus complexe d’agrégation des données individuelles relatives à la MAM et à la MAS de chaque patient et de saisie dans le système national d’informations sanitaires (SNIS).

La simplicité du protocole combiné a aussi permis de rendre les agents de santé communautaires (ASC) plus autonomes – leur assistance étant considérablement sollicitée pendant la programmation de la PCMA au Kenya et au Soudan du Sud. Dans certaines situations, le protocole a aidé à améliorer la communication entre le responsable de l'enfant et les agents de santé lors des visites de suivi et des campagnes de dépistage communautaire par le PB. L’élimination d’une anthropométrie complexe et l’introduction d’un tableau de dosage préconisant une ou deux doses d’ATPE selon la mesure du PB ont permis aux ASC d’aider facilement et efficacement le personnel des établissements de santé lors de l’administration du traitement. Lors des visites à domicile, cette approche leur a également permis de communiquer avec exactitude, et directement auprès du responsable de l'enfant, le protocole dans sa totalité. Selon la mesure du PB de l’enfant, les ASC pouvaient déterminer si un enfant était éligible au traitement, le produit à lui administrer, le nombre de sachets qu’il/elle recevrait et la fréquence des visites de suivi. Ainsi, avec ce programme prenant uniquement en compte la mesure du PB, les ASC ont été en mesure d’évaluer les cas de malnutrition aiguë au sein de la communauté d’une manière tout à fait similaire à celle employée par le personnel sur site pour examiner, diagnostiquer et traiter, ce qui a permis de minimiser toute confusion chez le responsable de l'enfant.

Expériences des personnels soignants et des personnes en charge des enfants

Les membres du personnel soignant travaillant dans les sites administrant le protocole combiné ont déclaré se sentir confiants quant à leur capacité à diagnostiquer, à administrer et à expliquer le protocole de traitement combiné et simplifié. Ils se sont dits très satisfaits par le principe du protocole de traitement unique pour soigner l’ensemble des enfants souffrant de malnutrition aiguë jusqu’à leur guérison. Chez le personnel soignant possédant une expérience antérieure de PCMA, la vision d’un traitement combiné et simplifié semblait tout particulièrement en accord avec une volonté déjà présente de modifier le protocole standard pour maximiser les ressources. Lors des activités exploratoires précédant l’étude, il avait en effet été observé que seuls quelques établissements de santé étaient en mesure de mettre en œuvre le protocole standard en raison de l’insuffisance ou de l’absence d’ATPE et/ou d’ASPE, et du manque d’équipement anthropométrique ou de personnel formé. Étant donné ces conditions, plusieurs membres du personnel soignant appliquaient déjà diverses méthodes de triage des patients ; par exemple, ils avaient défini leurs propres seuils en matière de PB pour déterminer l’admission ou la fin du traitement des patients, réduit et/ou mélangé les doses thérapeutiques, et gardaient les enfants vulnérables dans un PTA pour le traitement de la MAS plutôt que de les faire passer sous un PACC pour le traitement de la MAM. Dans les cas notamment où les traitements pour la MAM étaient limités ou indisponibles, le personnel soignant gardait les enfants dans un PTA pour le traitement de la MAS au-delà des critères d’éligibilité définis par le protocole standard. Le fait que les membres du personnel soignant, au Kenya et au Soudan du Sud, aient eu l’instinct d’adapter le protocole standard – outre leur préférence déjà exprimée pour le protocole combiné – avant même le début du RCT ComPAS – suggère que les mesures mises en place pour simplifier et combiner, de manière officielle, les traitements seraient acceptés dans des contextes similaires où les ressources sont limitées.

De manière générale, les personnes responsables des enfants ont montré une bonne compréhension du programme de nutrition avec protocole combiné et ont exprimé leur satisfaction vis-à-vis de ce protocole. Les études de couverture menées à Nairobi et à Aweil East ont indiqué une couverture comparable dans les deux bras de l’étude. Cependant, il reste difficile de différencier si leur satisfaction indique une préférence pour le nouveau protocole ou une appréciation générale de la disponibilité régulière du traitement grâce au soutien programmatique d’IRC et d’ACF. Tout comme le protocole standard, le protocole combiné spécifie que, pour les enfants admis présentant un PB < 11,5 cm, une visite de suivi hebdomadaire doit avoir lieu pour suivre de près l’évolution de leur état, mais, une fois leur PB ≥ 11,5 cm, seule une visite de suivi toutes les deux semaines est nécessaire. Les personnes responsables des enfants, au Kenya et au Soudan du Sud, ont exprimé une préférence pour des visites de suivi moins fréquentes et ont montré leur appréciation pour une transition comptant une visite toutes les deux semaines comme dans le protocole standard.

Conclusions

Une approche combinée et simplifiée pour le traitement de la MAS et de la MAM présente un grand potentiel en matière d’optimisation des ressources. Elle permet en outre d’étendre le traitement à un plus grand nombre d’enfants, d’améliorer la continuité des soins entre le traitement de la MAS et celui de la MAM et de permettre aux systèmes de santé de traiter les enfants souffrant de MAM avant que leur état ne se détériore en MAS. Bien que la mise en œuvre opérationnelle au niveau des établissements de santé nécessite de s’adapter et d’abandonner le protocole actuel, un tel changement présente des avantages immédiatement tangibles, comme observés au Kenya et au Soudan du Sud :

Au final, nous envisageons un programme qui pourrait admettre tout enfant présentant un PB < 125 mm et qui les traiterait jusqu’à la guérison avec un dosage simplifié et diminué. En outre, les cas de MAM seraient directement admis au sein de ce programme combiné simplifié. Bien que nous émettions l’hypothèse qu’une approche combinée et simplifiée serait rentable et permettrait de gagner du temps au sein d’un système de PCMA élargi, ce qui rendrait le traitement davantage disponible, il est important de noter que cette approche n’a pas été testée dans l’essai ComPAS. Au vu de ceci, de la supervision et du soutien considérables fournis par IRC et ACF au cours de cet essai contrôlé et randomisé, les futurs travaux de recherche devront évaluer, sur la durée, et avec une gestion quotidienne sous la responsabilité des Ministères de la Santé, la performance du programme ainsi que les préférences du personnel soignant et du responsable de l'enfant. Par ailleurs, pour que les systèmes de santé puissent envisager d’adopter cette approche, il sera également important d’évaluer avec rigueur l’hypothèse ComPAS, à savoir qu’une approche combinée et simplifiée peut permettre de gagner du temps et d’assurer une meilleure rentabilité (coût-efficacité) au sein d’un système de PCMA élargi. Ainsi, le traitement devient davantage disponible et garantit de ne pas mettre à risque les cas de MAS les plus vulnérables. IRC et ses partenaires (UNICEF et PAM, financés par ECHO) organiseront des études pilotes opérationnelles du protocole combiné simplifié au Tchad et au Mali. L’objectif sera de répondre aux questions qui demeurent sur le coût et la couverture du programme, la chaîne d’approvisionnement, et les manières d’intégrer le protocole à d’autres activités nutritionnelles lors d’une mise en œuvre à grande échelle.

Une fois publiés, les résultats de la Phase 2 de l’essai ComPAS seront partagés, dans les plus brefs délais, sur www.ennonline.net/fex

Pour en savoir plus, veuillez contacter Bethany Marron.

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Références

Bailey J, Chase R, Kerac M, Briend A, Manary M, Opondo C, Gallagher M et Kim A. (2016). Protocole combiné pour le traitement de la MAS et de la MAM : étude ComPAS. Field Exchange 53, novembre 2016. p. 44. www.ennonline.net/fex/53/elninoinethiopia

Bailey J, Lelijveld N, Marron B, et al. « Combined Protocol for Acute Malnutrition Study (ComPAS) in rural South Sudan and urban Kenya : study protocol for a randomized controlled trial. » Trials 2018 ; 19(1) : 251.

Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, Mathers C, Rivera J. « Maternal and child undernutrition : global and regional exposures and health consequences ». Lancet. 2008 ; 371 : 243–60.

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Bethany Marron, Pamela Onyo, Eunice N. Musyoki, Susan Were Adongo et Jeanette Bailey (2020). Etude ComPAS au Soudan du Sud et au Kenya : principaux résultats et expériences. Field Exchange 60 French, July 2019. www.ennonline.net/fex/60/etudecompas

(ENN_6523)

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