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Perspective éditoriale sur le continuum des soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë

Par Jeremy Shoham et Marie McGrath, corédacteurs en chef de Field Exchange

Pourquoi une édition spéciale de FEX

Nous sommes ravis de marquer la 60e édition de Field Exchange avec un numéro consacré au continuum des soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë (voir encadré 1). Le fardeau mondial de la malnutrition aiguë et le nombre d'enfants qui n'ont pas accès aux traitements méritent notre attention. En moyenne, 50 millions d'enfants de moins de 5 ans souffrent d’émaciation dans le monde, dont 17 millions atteints d'émaciation sévère et 33 millions atteints d'émaciation modérée. En 2018, on estime que 10 millions d'enfants souffrant d'émaciation, dont 4,5 millions de cas sévères, ont reçu un traitement (OMS et al, 2019). Cela signifie que près des trois quarts des enfants atteints d'émaciation sévère et 83% des enfants atteints d'émaciation modérée n'ont pas reçu de traitement.

Plusieurs éléments nous ont poussés à nous lancer dans ce numéro spécial. Jusqu'à présent, la prise en charge de la malnutrition aiguë s'est faite en grande partie par le biais de programmes distincts pour le traitement des cas de MAS et de MAM, compliqués ou non. Le fait que les responsabilités institutionnelles sont partagées entre les principales agences des Nations Unies pour les différents degrés de malnutrition a été identifié par un rapport de ENN 2011 comme un facteur contribuant de manière significative à la mise en place d’une programmation compartimentée (Shoham et Dolan, 2013). Les efforts visant à réaligner les mandats des agences des Nations Unies et les méthodes de travail pour assurer un continuum des soins plus efficace pour la malnutrition aiguë semblaient prendre de l'ampleur en 2018 ; nous tenions à les partager avec vous. Par ailleurs, au fil des ans, le traitement de la malnutrition aiguë modérée (MAM) n'a pas suivi le rythme du passage à l’échelle qu’a connu le traitement de la malnutrition aiguë sévère (MAS). Nous avons voulu en examiner les raisons. Des développements importants, sous la forme d'approches simplifiées/élargies/combinées pour prendre en charge la malnutrition aiguë, ont vu le jour grâce à la recherche et à la programmation. L'une des principales raisons de cette évolution était de permettre une programmation plus concertée. Dans l'ensemble, il semblait que le moment était bien choisi pour faire le point. Neuf mois plus tard, nous réfléchissons ici à ce que nous avons appris.

Encadré 1 : Le continuum des soins pour la malnutrition aiguë – une définition

Le continuum des soins pour la malnutrition aiguë signifie que tout enfant reçoit des soins appropriés, en temps opportun, pour permettre son rétablissement complet, quel que soit l'endroit où il se trouve sur l’échelle de la malnutrition aiguë1. Sur la base des directives et des pratiques actuelles, les enfants concernés sont ceux dont le périmètre brachial (PB) est inférieur à 125 mm ou ceux qui ont un z-score de poids-pour-taille (P/T) < -2 et qui peuvent être classés comme souffrant de malnutrition modérée ou sévère, avec ou sans complications médicales.

Nous sommes conscients que le risque identifié pour ces enfants peut résulter de multiples facteurs et nécessiter des interventions allant au-delà de la nutrition. Différentes formes de traitement et d’assistance, dans des secteurs variés, peuvent être nécessaires, en fonction du niveau de risque, des circonstances et de la phase de rétablissement. L'attention portée à la continuité des soins est particulièrement importante lorsque les services sont fournis par plus d'un programme/point d'accès, ce qui nécessite que le passage entre les services se fasse de manière cohérente et efficace.

Un continuum des soins complet pour la malnutrition aiguë ne peut être assuré que si les traitements sont alignés avec les programmes de prévention – tels que la promotion et la surveillance de la croissance, les programmes d'alimentation supplémentaire généralisés (PASG2) et la protection sociale, etc. – et que les services sont intégrés dans les systèmes de santé.

Présentation de cette édition spéciale

Prévention, traitement et soins

Ce en quoi consiste la prévention est mal défini et incohérent, et ce qui fonctionne bien n'est pas convenablement prouvé. Différentes interprétations de ce en quoi consistent la prévention et le traitement de la malnutrition aiguë se côtoient, et des chevauchements existent dans la manière dont les deux sont compris (par exemple, le traitement de la MAM peut être considérée comme une stratégie de prévention de la MAS). Ce manque de clarté semble résulter en une catégorisation arbitraire ; par exemple, la fourniture d'aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) est considérée comme un traitement, tandis que l'inscription à un programme d'alimentation supplémentaire général (PASG) et/ou de protection sociale est considérée comme étant de nature plus préventive. Certaines interventions appliquent une optique "préventive" à la prise en charge. Par exemple, les nouvelles approches de prise en charge des nourrissons de moins de six mois à risque adoptent une approche de santé publique, considérant les interventions communautaires comme des stratégies préventives secondaires intégrées dans les systèmes de santé, avec les structures et les capacités existants3.  Étant donné les nombreuses lacunes en matière de données probantes sur les méthodes de prévention efficaces, la publication à venir d'un rapport de recherche sur la priorité accordée à la prévention de l’émaciation devrait contribuer à mieux orienter les efforts4. Des interprétations différentes de ce en quoi consistent la prévention et le traitement peut être source de malentendu. Nous n'avons pas tenté de résoudre cette question de définitions ici.

Anthropométrie et risque

La question de savoir quels sont les meilleurs indicateurs anthropométriques pour déterminer le risque de mortalité et de détérioration fonctionnelle est controversée depuis longtemps parmi les nutritionnistes. Il est de plus en plus reconnu que l'anthropométrie a des limites en tant qu’indicateur du risque nutritionnel. Les indicateurs anthropométriques sont une approximation de ce qui se passe à l'intérieur du corps qui conduit à la maladie et à la mort. Une altération des principaux organes ou un système immunitaire affaibli peuvent par exemple avoir des causes multiples non limitées à la sous-alimentation, comme un retard de croissance in utero, ou des facteurs sociaux. La catégorisation anthropométrique a par ailleurs des limites : l’émaciation (identifiée à l'aide du score z du rapport poids/taille, P/T) et le retard de croissance (score z du rapport taille/âge, T/A) ont été considérés comme des conditions distinctes dans la programmation et dans le narratif global, l’émaciation étant considérée comme un problème humanitaire et le retard de croissance comme la question du secteur du développement. Les travaux du groupe d'intérêt technique sur l’émaciation et le retard de croissance (WaSt TIG), coordonné par ENN, ont remis en question ce paradigme5. Il est de plus en plus évident que l’émaciation et le retard de croissance sont liés et qu'ils présentent un risque additionnel l'un par rapport à l'autre. Le retard de croissance est en partie une réponse biologique à des épisodes antérieurs d’émaciation (Schoenbuchner et al, 2019). Les enfants qui sont à la fois émaciés et qui présentent un retard de croissance (WaSt) ont un risque de décès similaire à celui des enfants qui souffrent d’émaciation sévère (McDonald et al, 2013 ; Myatt et al, 2017). Une analyse récente du WaSt TIG a montré que le poids par rapport à l'âge (P/A) et le PB identifient mieux les enfants WaSt (Myatt et al, 2017). Il est intéressant de noter que le P/A et le PB ont également été identifiés par le groupe d'intérêt spécial (SIG), coordonné par ENN pour la Prise en charge des mères et des nourrissons à risque (MAMI), comme étant les indicateurs anthropométriques qui identifient le mieux le risque de mortalité chez les nourrissons de moins de six mois et sélectionnent les nourrissons de faible poids à la naissance dont la mortalité associée est plus élevée que celle des nourrissons de poids normal, ce qui persiste jusqu'à l'âge de 12 mois (Mwangome et al, 2019).

Ces évolutions ont des conséquences potentiellement importantes sur le nombre de cas et nécessitent d’avoir des options de prise en charge qui ne se limitent pas aux interventions nutritionnelles. La toute première analyse de la convergence (du P/T et du T/A), basée l’analyse groupée de 84 bases de données nationales, a révélé que la prévalence de la convergence était de 3,0 % (correspondant à une charge estimée à 6 millions d'enfants). Cette prévalence était nettement plus élevée dans les « pays fragiles » et ceux touchés par des conflits (3,6 % contre 2,24 % dans les pays stables) (Khara et al, 2016). Étant donné que le PB sélectionne aussi les enfants souffrant d'un retard de croissance, la prévalence parmi les enfants souffrant d'émaciation dans les programmes actuels de prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) est susceptible d'être encore plus élevée. Dans l'étude OPTIMA au Burkina Faso, par exemple, la prévalence du retard de croissance concomitant était de 42 % parmi les enfants traités dans le cadre d'une stratégie basée uniquement sur le PB6 (Phelan, 2019). Cela signifie qu’il est probable que, dans la pratique, nous sélectionnions déjà ces enfants dans les programmes de traitement, mais le régime de traitement optimal pour ces enfants « WaST » reste encore à déterminer. Cette question est de plus en plus prise en compte par les gestionnaires de programmes (Phelan, 2019) et fait l'objet d'un nouveau projet de recherche au sein de ENN. Bien que le P/A identifie les nourrissons et les enfants à haut risque, il présente certaines contraintes pratiques car il repose sur une estimation de l'âge qui entraine un manque de précision. Le transfert des enfants lorsque leur âge est connu avec précision (par exemple, par le suivi de la croissance ou lors de la vaccination) est plus faisable et les programmes existants qui utilisent déjà le P/A, comme c’est le cas en Inde (de Wagt et al, 2019), sont sans doute déjà en avance sur la tendance. À l'avenir, nous pourrions voir arriver des avancées technologiques permettant une évaluation beaucoup plus sophistiquée et spécifique du risque nutritionnel individuel et une identification plus précoce de la détérioration, ce qui pourrait donner des indications pour prendre en charge les cas. Ces progrès pourraient ne pas impliquer du tout l'anthropométrie, ou dans une moindre mesure.

Revenons maintenant à 2019, dans le monde opérationnel actuel qui est sous-tendu par des mandats d'agences et des directives normatives qui sont largement divisés entre l’émaciation et le retard de croissance, entre l'humanitaire et le développement, entre la prévention et le traitement, qui dépendent d'indicateurs anthropométriques et qui sont axés principalement sur les enfants de plus de six mois. Nous partageons et analysons ici les expériences et les recherches menées sur cette "réalité" telle qu’elle est définie actuellement. Il est cependant important que les orientations et directives qui émergent soient fortes, consensuelles et fondées sur des données probantes, afin que les nouvelles méthodes d'évaluation et de prise en charge des enfants à risque soient prises en compte dans la capitalisation des expériences des programmes futurs, dans les programmes de recherche et, en fin de compte, dans les nouvelles méthodes de travail.

Contenu

Un continuum des soins pour la malnutrition aiguë nécessite des politiques, des orientations, des financements et des programmes complets et harmonisés pour garantir des services adéquats, appropriés et accessibles, avec les moyens d’accroitre la capacité pour répondre à la demande ou aux défis en cas de crise. C'est ce qui a guidé notre sélection d'expériences de programmes et d'études de recherche pour cette édition spéciale. Il y a huit articles de terrain, 19 travaux de recherche et une évaluation. Une description plus complète du matériel de ce numéro spécial se trouve dans notre éditorial d'ouverture. Nous avons également mené des entretiens avec des dirigeants des quatre principales agences des Nations Unies - UNICEF, HCR, le Programme Alimentaire Mondial (PAM) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) – responsables du traitement de la malnutrition aiguë et de la coalition "No Wasted Lives" (NWL) – afin de mieux comprendre les rôles et responsabilités, les défis rencontrés et les visions des agences pour l'avenir. Un entretien avec le Global Nutrition Cluster (GNC) a permis de mieux comprendre la coordination en cas de crise. En outre, nous avons cartographié les services MAS et MAM soutenus par les agences des Nations Unies en Afrique de l'Est et de l'Ouest afin de fournir le premier aperçu multi-pays de la manière dont le continuum des soins pour la malnutrition aiguë se déroule dans la programmation.

Contextualisation

Évolution des modalités de traitement

Les dispositions et systèmes de programmation actuels reflètent une évolution considérable sur une vingtaine d'années. Pour comprendre où nous en sommes aujourd'hui, il faut réfléchir à la manière dont nous en sommes arrivés là. Le développement du modèle thérapeutique communautaire (CTC)7 et l'approche de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) qui en a découlé à la fin des années 90 ont constitué une innovation majeure dans le secteur humanitaire. Les cas compliqués8 de malnutrition aiguë (modérée9 et sévère) devaient toujours être admis pour être stabilisés, tandis que les cas non compliqués de MAS et de MAM étaient traités en ambulatoire. Dans la pratique, la prestation des soins était calquée sur les programmes et les dispositions habituels des contextes d'urgence. L'UNICEF, où résidait le savoir-faire technique en matière de nutrition, a pris en charge les soins ambulatoires pour la MAS non compliquée, y compris l'approvisionnement en aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE), tandis que le Programme Alimentaire Mondial (PAM) – dont le point fort était l'assistance alimentaire – a pris en charge les programmes d'alimentation complémentaire ciblés (PACC10), et donc la MAM. L'OMS, en tant que principale agence normative des Nations Unies en matière de santé, était censée continuer à assumer la responsabilité des enfants souffrant de malnutrition aiguë compliquée ; étant donné que les directives de l'OMS n'existaient que pour le traitement de la MAS, celle-ci était centrée sur la MAS avec complications médicales. Reflétant dans une large mesure la priorité accordée aux enfants les plus exposés au risque de décès, la PCMA s'est rapidement concentrée sur le traitement de la MAS, comme le démontre la déclaration conjointe des Nations Unies de 2007 sur la prise en charge communautaire de la MAS (OMS et al, 2007). Depuis lors, une vaste campagne, menée en grande partie par l'UNICEF, visant à déployer le traitement de la MAS à base communautaire intégré dans les systèmes de santé existants a permis de faire évoluer le modèle de traitement pour la gestion ambulatoire de la MAS. Cette évolution n'a pas été accompagnée d'une attention équivalente pour l'extension du traitement et de la prévention de la MAM.

Un facteur important contribuant à cette disparité MAS/MAM a été le manque de directives claires sur la gestion de la MAM. Des directives mondiales de l'OMS sur la MAS existent. Elles ont servi de base à des directives nationales relativement constantes, et ont donc permis l'intégration du traitement de la MAS dans les systèmes de santé de manière assez cohérente. En revanche, l'absence de lignes directrices mondiales de l'OMS sur la MAM a entraîné l'absence de modèles équivalents pour passer à l’échelle, y compris, mais sans s'y limiter, l'intégration des systèmes de santé. Ceci a créé un vide rempli par des orientations politiques et des pratiques variées au niveau national et au niveau des agences et a été favorisé dans les contextes humanitaires.

Les enfants MAM sont-ils en danger ?

Compte tenu de ce qui précède, nous avons examiné les données sur les risques associés à la MAM et les conséquences de l'absence de soins. Les données publiées montrent que tous les degrés de déficit anthropométrique (P/A, T/A et P/T) sont associés à un risque sensiblement accru de mortalité des moins de cinq ans, notamment en raison des maladies infectieuses (Olofin et al, 2013). Le risque de mortalité augmente le long d'un continuum ; une augmentation exponentielle ne se produit que chez les enfants très sévèrement émaciés/en retard de croissance/en insuffisance pondérale (P/T, T/A, P/A <-4). Les analyses groupées publiées identifient que les enfants malades modérément émaciés présentent un risque de décès plus élevé (Black et al, 2008). Des essais nutritionnels randomisés récents au Niger (Isanaka et al, 2015), au Burkina Faso (Cichon et al, 2006) et l'essai TREATFOOD (Fabiansen et al, 2017) montrent des degrés de morbidité significative chez les enfants modérément malnutris. Les travaux publiés par van der Kam et al au Nigeria ont montré qu'un tiers des enfants MAM post-infectieux ont développé une MAS pendant la période de suivi de six mois. Les préoccupations concernant les enfants MAM à haut risque sont reflétées dans les recherches (Phelan, 2019) et les articles de programmation (de Polnay (2019 ; Hanson, 2019) dans ce numéro de Field Exchange. Des recherches sont en cours en Sierra Leone pour examiner les résultats chez les enfants MAM à haut risque admis en traitement par rapport à un groupe témoin (soins de routine) (Lelijveld et al, 2019 [1]).

Les preuves de ce que l'on appelle la "guérison spontanée" sont limitées car la plupart des études sur la MAM manquent de groupes témoins (Lelijveld et al, 2019 [2]). Les définitions de la "guérison" présentent également des lacunes, à savoir qu'elle est déterminée par le gain anthropométrique, qui est un marqueur, mais pas le résultat final, du traitement. En gardant cela à l'esprit, plusieurs études montrent qu'une proportion considérable d'enfants MAM sans intervention ne parviennent pas à se rétablir ou empirent en MAS, que ce soit dans des environnements de sécurité ou d’insécurité alimentaire. James et al (2016) ont constaté que 54,2 % des enfants MAM (définis comme PB >110mm) dans une situation stable et de sécurité alimentaire sans intervention se rétablissaient dans les sept mois suivant le suivi, un tiers des enfants restaient MAM et 9,3 % avaient au moins un épisode de MAS. Amahu et al ont constaté que, sans traitement, la grande majorité des enfants MAM (79%) issus de ménages en situation d'insécurité alimentaire et 40% des enfants issus de ménages en situation de sécurité alimentaire restaient modérément malnutris ou déclinaient vers la MAS au bout de deux mois de suivi. La sécurité alimentaire du ménage, la durée de l'allaitement maternel exclusif, la diversité alimentaire, le faible PB maternel et les grossesses non planifiées étaient tous des facteurs associés à une faible récupération de la MAM chez l'enfant. Aucune donnée n'est présentée dans ces études pour savoir si les enfants MAM "guéris" ont développé d'autres inssufisances, par exemple un retard de croissance ou une anémie. Une étude incluse dans une revue systématique des interventions MAM résumées dans cette édition de Field Exchange a montré que 71% des enfants recevant des conseils nutritionnels ont "récupéré", mais que ces enfants ont souffert d'un retard de croissance plus important. La récupération en termes d'émaciation en l'absence de traitement, mais la baisse d'autres indicateurs de sous-nutrition a également été documentée chez les nourrissons de moins de six mois (Munirul et al, 2018). D'autres informations devraient être obtenues grâce à l'analyse qui sera bientôt publiée par l'initiative d'intégration des connaissances de la Fondation Bill et Melinda Gates, qui utilise les données agrégées de plus de 190 études qui incluent des profils d'émaciation régionaux et spécifiques à l'âge, y compris la récupération spontanée (Field Exchange 60.)

Les évidences publiées et les données opérationnelles indiquent que les enfants situés à l'extrémité modérée du spectre anthropométrique (actuellement classés comme MAM) courent un risque accru de décès et d'effets indésirables par rapport à leurs pairs bien nourris. Il existe un spectre de risque qui est influencé par des facteurs spécifiques au contexte pour une proportion variable et indéfinie de ces enfants, comme c'est le cas pour les enfants à l'extrémité la plus sévère du spectre. La comorbidité est un facteur de risque commun et critique dans tous les contextes, mais ce n'est pas le seul. La sécurité alimentaire influence mais ne garantit pas la protection contre les conséquences négatives.

Mandats et méthodes de travail des Nations Unies pour la prise en charge de la malnutrition aiguë

Les dispositions institutionnelles (agences des Nations Unies) concernant le traitement des MAS et MAM sont un facteur déterminant pour la réalisation d'un continuum de soins. Afin d'améliorer notre compréhension des engagements, des rôles et des responsabilités des Nations Unies, nous avons examiné 20 protocoles d'accord (MoU), lettres d'accord (LoU), documents de politique, de stratégie et d'orientation (1997-2017) de l'UNICEF, de l'OMS, du HCR et du PAM.

Les protocoles d'accord et les stratégies mondiales qui font référence aux modalités de collaboration des agences des Nations Unies en matière de soins de la malnutrition aiguë reflètent des méthodes de travail de longue date. La plupart des accords formalisés ont été mis à jour pour la dernière fois vers 2011/12 et, à quelques exceptions près, n'ont pas été actualisés (voir encadré 1). Les politiques et stratégies nutritionnelles des agences au sens large ont connu une évolution plus récente et d'autres mises à jour sont en cours (voir encadré 2).

Notre revue reflète une division claire du travail en termes de responsabilité pour le traitement de la MAS (UNICEF) et le traitement de la MAM (PAM), principalement sous la forme de PACC. Alors que les Principaux engagements de l'UNICEF pour les enfants dans l'action humanitaire (CCC, UNICEF, 2010) s'engagent à lutter contre la malnutrition aiguë et à collaborer avec le PAM en ce qui concerne le traitement MAM, dans la pratique, cela s'est traduit par une délégation totale de la responsabilité du traitement MAM au PAM et par un accent principal mis par l'UNICEF sur la MAS. Ceci se reflète dans les modalités de travail de chaque agence et a été réaffirmé dans les récentes politiques de l'UNICEF et du PAM. Le mandat déclaré du PAM et son approche programmatique en matière de MAM en 2012 sont basés sur la longue expérience de la mise en œuvre de programmes de supplémentation alimentaire dans des contextes humanitaires. En conséquence, les approches du traitement de la MAM soutenues par les Nations Unies sont généralement assimilées aux PACC.

Parmi toutes ces dispositions et politiques, il existe un vide quant à la compréhension de quel organisme est responsable de la prise en charge des cas de malnutrition aiguë compliquée. Les accords de travail entre l'OMS et d'autres agences ne sont pas formalisés dans des protocoles d'accord internationaux. Dans certaines situations, des accords au niveau des pays ont été élaborés pour régir les accords de travail. Un rôle opérationnel de premier plan pour l'OMS dans la prise en charge des cas de MAS compliquée est, en principe, compris et mentionné en termes généraux dans divers documents, tels que "soutenir l'intégration du traitement de la MAS dans les systèmes de santé" et "aider les gouvernements à adopter des protocoles de traitement de la MAS". Cependant, ceci n'est pas clairement défini et, dans de nombreux cas, n'est pas réalisé. Alors que l'UNICEF a donné la priorité et investi dans le traitement de la MAS et son extension, cela se concentre sur la prise en charge des cas dans complications. Tant l'UNICEF que l'OMS décrivent leur rôle dans la gestion de la MAS compliquée comme étant de "combler les lacunes" : l'UNICEF intervient là où l'OMS manque de capacité opérationnelle, l'OMS jouant ce rôle quand et où elle le peut (par exemple au Yémen, en République centrafricaine, en Éthiopie et au Sud-Soudan), mais reconnaît un manque de capacité au niveau des pays à cet égard. Étant donné la division de la responsabilité institutionnelle selon les lignes MAS/MAM, on ne sait pas non plus clairement où les cas de MAM avec complications médicales se situent dans les diverses attributions des Nations Unies.

Plus généralement, le rôle opérationnel de l'OMS dans la prise en charge des cas de malnutrition aiguë reste peu clair en termes pratiques et doit être précisé. Le soutien au passage à l’échelle des actions essentielles en matière de nutrition, y compris le traitement de la malnutrition, est mis en évidence dans la stratégie actuelle de l'OMS en matière de nutrition, mais les implications opérationnelles ne sont pas articulées. La mission de l'OMS concernant l'élaboration et l'application de directives normatives est plus clairement définie et comprise. Toutefois, de nombreuses parties prenantes font valoir la nécessité pour l'OMS de faire preuve d'un leadership technique plus fort. Dans ce numéro spécial, nous avons constaté que les protocoles de traitement de la MAS varient considérablement. Il s'agit d'un exemple de domaine dans lequel l'OMS doit assumer une surveillance plus active de l'application des orientations normatives au niveau des pays, c'est-à-dire des adaptations, de leur justification, des conséquences pour l'interprétation et la comparaison des performances des programmes et des implications pour les résultats chez l'enfant.

Toutes les agences des Nations Unies affirment leur engagement soit à prévenir la malnutrition aiguë, soit à prévenir la malnutrition et/ou son traitement. Ce qui constitue la prévention est cependant mal défini dans les politiques des Nations Unies. Par exemple, l'UNICEF parle de traitement de la MAS et de prévention de la malnutrition, mais ne précise pas si le traitement de la MAM est considéré comme faisant partie de sa stratégie de prévention. Le PAM cherche à prévenir "toutes les formes de malnutrition" et à traiter la MAM.

On ne sait pas très bien comment les mandats et les politiques des agences des Nations Unies ont été et continuent d'être déterminés. Les modalités de travail sont négociées entre les agences des Nations Unies elles-mêmes, parfois à huis clos. Il n'existe pas de cadre opérationnel global sur la façon dont les trois (et parfois quatre) agences des Nations Unies travaillent ensemble pour fournir un continuum des soins pour le traitement de la malnutrition aiguë. Il y a donc des lacunes, des duplications et un manque de précisions sur le « comment » mettre en œuvre des programmes ensemble. Il manque aussi de responsabilisation pour s’assurer du soutien à une telle prestation de soins. La mise en place d'une nouvelle méthode de travail est d'une importance capitale pour fournir un continuum de soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë. Elle justifie la nécessité que les accords entre les Nations Unies soient issus d’un processus facilité par un intermédiaire indépendant, en se basant sur les compétences, les capacités et la présence dans les pays.

Encadré 2 : Les méthodes de travail des Nations Unies

UNICEF et PAM : Les orientations sur les domaines de responsabilité mutuelle mises à jour en 2011 indiquent clairement que le PAM est responsable du traitement et de la prévention de la MAM et que l'UNICEF est responsable du traitement de la MAS. Ces orientations décrivent la complémentarité des deux agences, la collaboration, un certain partage des tâches lorsque l'une d'entre elles n'est pas en mesure de fournir une composante, et une programmation conjointe dans les endroits où les deux sont présentes et actives. Bien que le PAM soit responsable de la coordination pour fournir les Aliments Nutritionnels Supplémentaires (ANS) (sauf dans les situations où l'UNICEF est mieux placé pour le faire) et des intrants, il est recommandé que des principes communs soient élaborées pour inclure les responsabilités lorsqu'une agence est absente et que les ANS sont nécessaires. L'UNICEF est responsable des intrants pour les programmes thérapeutiques et pour la formation du personnel sur la "malnutrition sévère". Le PAM doit fournir des aliments pour la "phase de guérison" des programmes d'alimentation thérapeutique (PAT), et des aliments pour les PAT de manière plus générale si l'UNICEF n'est pas en mesure de le faire. Un nouveau protocole d'accord entre l'UNICEF et le PAM est en cours de discussion par les deux agences depuis 2013 (Shoham et Dolan, 2013), mais n'a pas encore été publié.

OMS et UNICEF : Il n'existe actuellement aucun accord écrit ou formalisé entre l'OMS et l'UNICEF pour le traitement de la malnutrition aiguë. Le rôle de l'OMS est décrit dans un document de l'UNICEF datant de 2015 sur la "Prise en charge de la MAS" (voir encadré 2). Ce document décrit la collaboration avec l'OMS "pour soutenir l'intégration de la prise en charge de la MAS dans les systèmes de santé et pour aider les gouvernements à adopter des protocoles de traitement de la MAS". Cependant, il n'y a pas de détails sur les méthodes de travail. Un protocole d'accord global entre l'UNICEF et l'OMS est une ambition depuis 2013 (Shoham et Dolan, 2013), réaffirmée lors des discussions des Clusters Nutrition et Santé en 2016,  sur la base d'un protocole d'accord opérationnel du Pakistan. Toutefois, ce protocole n'a pas été produit. Des entretiens avec des informateurs clés de l'UNICEF et du personnel de l'OMS suggèrent qu'en principe, l'OMS régit le domaine des soins hospitaliers dans le cadre du traitement de la MAS avec complications.

HCR : Le HCR a dans son mandat la responsabilité globale du traitement et de la prévention de l’émaciation chez les réfugiés et les populations déplacées à l'intérieur de leur propre pays affectant plus de 5 000 cas. Les protocoles d'accord et les protocoles d'application définissent les modalités de l'assistance fournie par l'UNICEF, le PAM et l'OMS aux personnes placées sous la protection du HCR.

Le protocole d'accord de 2011 HCR/PAM stipule que le PAM répondra à tous les besoins alimentaires des réfugiés et des déplacés afin de rétablir ou de maintenir un bon état nutritionnel, mais que le HCR est chargé de déterminer l'état nutritionnel des réfugiés et de mettre en œuvre des programmes d'alimentation sélective si nécessaire. Le PAM est responsable de la mobilisation d'une série de produits alimentaires pour une alimentation supplémentaire ciblée et générale afin de lutter contre la MAM, les retards de croissance et les carences en micronutriments. Lorsque le PAM n'est pas en mesure de fournir ces intrants, le HCR, en consultation avec le PAM, étudiera d'autres possibilités pour les mettre à disposition jusqu'à ce que le PAM puisse reprendre ses activités. Le PAM est également chargé d'informer au préalable le HCR de tout problème de pipeline.

La lettre d'intention HCR/UNICEF (2015) formalise la coopération bilatérale entre les deux agences, avec un plan d'action conjoint qui articule, en annexe, la division du travail. Cette lettre d’intention décrit la collaboration entre les deux agences pour identifier et traiter la MAS, et fait explicitement référence à la liaison avec d'autres programmes pour assurer le continuum des soins pour la malnutrition aiguë, la coordination pour assurer des systèmes de dépistage et de référencement à travers le continuum des services de nutrition qui sont fournis, et le soutien à l'intégration du traitement de la MAS dans les services de santé. Ce document reconnaît également l'OMS comme l'agence leader mondiale en matière de santé qui établit les normes, standards et directives qui sont utilisés par l'UNICEF et le HCR. L'UNICEF collabore techniquement et programmatiquement avec l'OMS sur un large éventail de questions relatives à la santé, au VIH et à la nutrition, y compris la MAS.

Le protocole d'accord existant entre le HCR et l'OMS ne mentionne la nutrition qu'en ce qui concerne les deux agences qui coordonnent les politiques de santé et de nutrition et l'OMS qui apporte son soutien aux évaluations en matière de santé et de nutrition. Il n'est pas fait mention de la prise en charge de la malnutrition aiguë avec complications. Une mise à jour du protocole d'accord entre l'OMS et le HCR est en cours, mais selon nos informateurs clés, il ne mentionne guère la nutrition. 

 

Encadré 3 : Politiques pertinentes des agences des Nations Unies

PAM : La politique nutritionnelle du PAM de 2012 identifie la prévention de la malnutrition aiguë comme un domaine d'intervention majeur pour le PAM et stipule que le PAM est l'agence principale des Nations Unies chargée de la gestion de la MAM. Elle stipule que le PAM est responsable du traitement et de la prévention de la MAM, et l'UNICEF du traitement de la MAS. La politique stipule que le PAM mettra en œuvre des programmes MAM (PACC) dans les zones où la MAM est > 10 % (ou 5-9 % avec des facteurs aggravants) et que, dans ces zones, tous les enfants éligibles et les femmes enceintes et allaitantes devraient avoir accès au traitement de la MAM, en particulier par le biais des programmes de PCMA.

La politique nutritionnelle du PAM de 2017 élargit ses attributions pour couvrir la prévention de toutes les formes de malnutrition, y compris la sous-nutrition et le surpoids ou l'obésité, tout en réaffirmant le soutien du PAM au traitement de la MAM, qu'il considère comme un élément essentiel du continuum des soins. Bien que les accords de travail entre l'UNICEF et le PAM s'articulent autour de la fourniture par le PAM de PACC pour le traitement de la MAM (voir encadré 1), cette politique reflète une mission de programmation beaucoup plus large en matière de traitement et de prévention et un engagement à plus long terme du PAM dans les pays, au-delà des situations d'urgence aiguë. La politique nutritionnelle du PAM sera opérationnalisée à travers les plans stratégiques de pays ou les plans stratégiques intérimaires de pays et viendront en soutien aux objectifs nutritionnels nationaux et/ou aux besoins nutritionnels d'urgence. Elle sera alignée sur les priorités et les objectifs nationaux. Les programmes, y compris le traitement de la MAM, dépendront du contexte. Le PAM s'efforcera de regrouper dans un même lieu ou d'intégrer ses activités avec d'autres interventions de manière à s’assurer que les programmes sont « sensibles à la nutrition » et s’intègrent dans les plateformes existantes, telles que les régimes de protection sociale, pour maximiser la portée et l'échelle de l’assistance. Le PAM affirme son rôle dans la création d'une demande de services de MAM et travaillera avec les gouvernements et les partenaires, y compris l'UNICEF, le HCR et ses propres partenaires de coopération, pour traiter la MAM là où c'est nécessaire et maintenir le continuum des soins.

UNICEF : L'UNICEF s'engage à faire en sorte que les enfants et les femmes souffrant de malnutrition aiguë aient accès à des services de prise en charge appropriés (Engagement 4, Principaux engagements de l’UNICEF pour les enfants dans l’action humanitaire (CCC, UNICEF 2010). Les critères de référence comprennent des objectifs d'alimentation thérapeutique et complémentaire. L'action programmatique spécifie la collaboration avec le PAM pour un traitement approprié de la MAM et le soutien aux capacités existantes pour la prise en charge de la MAS pour les enfants au niveau de la communauté et des structures sanitaires. Un document ultérieur de l'UNICEF datant de 2015, intitulé "Prise en charge de la MAS chez les enfants : obtenir des résultats à grande échelle", reflète l'importance accordée par l'UNICEF à la MAS. Il est fait référence à l'OMS (voir encadré 1). Aucune mention spécifique n'est faite concernant les responsabilités relatives à la MAS avec complications. Le plan stratégique de l'UNICEF pour 2014-2017 indique que l'UNICEF continuera à soutenir la prévention et la prise en charge de la malnutrition au niveau communautaire. L'accent est mis sur le passage à l’échelle et l'intégration de la prise en charge de la MAS. Les CCC et le plan stratégique de l'UNICEF sont actuellement en cours de révision.

OMS : La première stratégie de l'OMS en matière de nutrition (« Ambition et action en matière de nutrition 2016-2025 »), a pour priorités l'amélioration de la disponibilité des actions de nutrition dans les systèmes de santé et le passage à l’échelle des actions de nutrition dans le cadre des efforts visant à atteindre les objectifs 2030 de couverture sanitaire universelle (CSU). Le modèle de prestation de l'OMS en matière de nutrition s'articule autour du leadership, des directives, et du suivi aux niveaux mondial, régional et national. Au sein de l'OMS, la nutrition constitue un domaine de programme spécifique dans la catégorie des maladies non transmissibles. L'OMS s'engage à soutenir le passage à l’échelle des actions efficaces en matière de nutrition qui comprennent la prise en charge de la malnutrition et comprends le plaidoyer et l'orientation des équipes organisationnelles, le renforcement des liens entre les programmes, la garantie que les actions en matière de nutrition sont intégrées dans les guides de pratiques de soins essentiels de l'OMS (tels que la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME)), la formation du personnel de santé et l'amélioration de la disponibilité des produits de nutrition thérapeutique (y compris les ATPE) par l'inclusion dans la liste des médicaments essentiels (LME) et la pré-qualification des fabricants. L'OMS fournira une assistance technique directe et établira des partenariats pour la collecte, l'analyse et la dissémination des données. La stratégie reconnaît la nécessité pour l'OMS de renforcer ses capacités en matière de nutrition à tous les niveaux de l'organisation.

Le 13e programme général de travail de l'OMS (2019-2023) stipule que le Secrétariat de l'OMS travaillera avec les autorités nationales et les partenaires pour garantir la fourniture de services de santé essentiels à la survie, y compris la nutrition, mais ne fait pas spécifiquement référence au traitement de la malnutrition. Dans les situations d'urgence sanitaire, seul le soutien à l'allaitement maternel est spécifié. Un article de l'OMS publié dans Field Exchange (Prinzo et al, 2017) reflète davantage la spécificité du programme. Il y est dit que le rôle de l'OMS dans le soutien à l'intégration de la nutrition au sein de la CSU implique l'identification, l'orientation et le traitement systématiques des cas de malnutrition aiguë et la prise en charge urgente des enfants MAS présentant de graves complications. Les interventions nutritionnelles visant à prévenir et à traiter la malnutrition aiguë font partie de l'ensemble des mesures sanitaires essentielles de l'OMS.

Cartographie des services MAS et MAM en Afrique de l'Est et de l'Ouest

Les données sur la convergence des programmes MAS/MAM ne sont ni agrégées ni disponibles de manière centralisée. Afin d'apporter une plus grande visibilité, ENN a entrepris un exercice basique de cartographie sur le traitement de la MAS et de la MAM soutenu par les Nations Unies dans certains pays d'Afrique de l'Est et de l'Ouest, en utilisant des données provenant des bureaux régionaux et nationaux des Nations Unies. Un résumé avec des recommandations clés est inclus dans ce numéro (Brown R et al, 2019). L'UNICEF a fourni des données sur la MAS et le PAM a fourni des données sur la MAM, que nous avons utilisées pour examiner dans quelle mesure les programmes de traitement de la MAS et de la MAM soutenus par les agences des Nations Unies (essentiellement les centres de stabilisation (CS), les PTA et les PACC) sont alignés. Une enquête en ligne auprès des parties prenantes des pays a permis de mieux comprendre la programmation. L'exercice de cartographie a eu des limites : nous n'avons pas étudié les autres programmes MAM qui peuvent exister au niveau national ou approcher directement les gouvernements pour obtenir des données, l'enquête en ligne n'est pas représentative, nous avons eu peu de temps pour contextualiser les résultats et pour que les équipes régionales et nationales, très occupées, puissent trouver et compiler des données. En gardant ces éléments à l'esprit, nous pouvons faire des observations importantes.

Avant tout, nous avons constaté qu’il existe des lacunes importantes dans la disponibilité, la cohérence et la comparabilité des données provenant des Nations Unies pour aider à comprendre dans quelle mesure un continuum des soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë est atteint. Les données disponibles (nationales/sous-nationales/districts) varient selon les régions et les pays, entre la MAS et la MAM, et entre/au sein des agences. Des méthodes distinctes – et discutables – sont utilisées pour calculer la couverture géographique et la couverture du traitement. Nous n'avons pas réussi à déterminer dans quelle mesure les services se chevauchent au niveau des formations sanitaire, ni quel est le degré de liaison opérationnelle entre les services situés dans une même région géographique, ni quels sont les taux de réussite de référencements entre les services. La prise en charge des cas avec complications manquait particulièrement de visibilité. Une image plus claire de la cohérence des programmes a pu être présentée lorsqu'une autorité/agence assurait la supervision au niveau national et a été en mesure de rassembler des données ou de cartographier la fourniture de services, comme par exemple le Kenya (dirigé par le gouvernement), le Sud-Soudan et la Somalie (groupe sectoriel sur la nutrition) et les programmes du HCR (Afrique de l'Est). Cependant, de manière générale, aucune agence des Nations Unies n'a été mandatée pour porter la responsabilité de la continuité des données et du suivi du traitement de la malnutrition aiguë.

Dans l'ensemble, nous avons constaté que le traitement de la MAS sans qu’il y ait un traitement de la MAM (PACC) est courant. Cela reflète les différences stratégiques d’une agence des Nations Unies à une autre pour la mise en œuvre de ces deux services. La mise en œuvre des PACC est prioritaire pour les zones/populations les plus vulnérables selon plusieurs critères, notamment un taux de MAM supérieur à 10 %. Elle peut être une intervention saisonnière. Le traitement de la MAS vise une couverture à long terme de 100%, intégrée dans les services de santé existants. Dans cette réalité opérationnelle, la dispersion géographique et une couverture MAM plus faible sont compréhensibles. Cependant, nous n'avons pas pu déterminer dans quelle mesure les PACC ne sont pas présents dans les contextes où ils devraient l'être et dans quelle mesure l’insuffisance de ressources communément signalée a été un facteur déterminant. Cette approche implique que les Nations Unies n'ont pas pour ambition de couvrir 100 % des MAM. Les politiques autant que la pratique montrent que le traitement des MAM soutenu par les Nations Unies n'est justifié que dans certaines circonstances, alors que le traitement des MAM devrait toujours être disponible. Considérant que les enfants souffrant de malnutrition modérée courent un risque accru de décès, nous contestons ce point de vue.

Ces observations confirment la nécessité de renforcer d'urgence les évidences disponibles et d'élargir le champ des options de prise en charge des enfants MAM dans les contextes humanitaires et de développement. On peut dire que les PACC sont l'intervention MAM la mieux documentée et peuvent être une autre raison pour laquelle ils sont l'option à privilégier dans de nombreux contextes. Une analyse rétrospective des PACC d'urgence réalisée en 2007 par ENN et Save the Children a été citée comme preuve de la faible efficacité des programme de supplémentation ciblés (par exemple, GNC, 201711), ce qui fausse les conclusions. En examinant les données de 82 programmes mis en œuvre par 16 agences en Afrique et en Asie, l'analyse a révélé que, sur 365 179 enfants traités, 260 034 ont récupéré (69 %), 67 366 ont abandonné (17,9 %), 1 763 sont décédés (0,46 %) et 47 016 (12,5 %) ont été classés comme non-répondants au traitement. La plupart des variations du taux de guérison sont dues aux abandons. Près des trois quarts (73,8 %) des programmes avaient un taux de guérison égal ou supérieur à 75 %, la norme fixée par SPHERE. L'étude a notamment conclu que l'on peut s'attendre à ce que les PACC réduisent l'incidence de la MAS ; elle a également noté que, lorsque l'on s'attend à un nombre élevé d’abandons, d'autres options peuvent être plus appropriées. 

Nous devons nous fixer comme priorités d’améliorer la transparence pour avoir à quel degré le continuum des soins est assuré pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë, de tirer les leçons de contextes dans lesquels cela a été réussi et d’identifier ce qu’il y a lieu de faire quand cela n’est pas le cas. Les résultats de cette cartographie sont une preuve supplémentaire de la nécessité de modifier nos méthodes de travail actuelles. Dans l'immédiat et aussi longtemps que le traitement sera mis en œuvre par le biais de programmes spécifiques de MAM et de MAS, nos conclusions soulignent le besoin urgent d'examiner au niveau global, de manière plus approfondie, plus complète et plus contextualisée les services de traitement MAM et MAS, à savoir leur alignement et leur disponibilité aux niveaux national et sous-national, la manière dont ils sont ou pourraient être reflétés dans les mécanismes/plateformes de suivi nationaux, régionaux et internationaux, et la manière dont les systèmes (à venir) doivent se développer pour refléter l'évolution ou la révolution des soins. Il est essentiel de déterminer quelle agence des Nations Unies est responsable de superviser cela et quelle(s) agence(s) des Nations Unies doit/doivent soutenir les capacités des gouvernements et, si nécessaire, d’assurer la prise en charge de tous les enfants souffrant de malnutrition aiguë, en fonction du contexte. 

Programmes de traitement de la malnutrition aiguë : un contexte en évolution

Approches simplifiées/élargies/combinées pour le traitement de la malnutrition aiguë

Les approches simplifiées/élargies/combinées (appelées ici "simplifiées") du traitement de la malnutrition aiguë ne sont pas nouvelles mais suscitent davantage d'attention et d'intérêt, grâce à l'aboutissement de plusieurs études de recherche importantes en 2019 et à un plaidoyer de haut niveau12. Leur développement a été stimulé par les défis posés par les dispositions institutionnelles actuelles pour la mise en place d'un continuum des soins, la nécessité de simplifier les protocoles pour améliorer le passage à l’échelle du traitement de la MAS au sein des systèmes de santé, pour combler un manque de capacité à assurer un traitement pour les enfants atteints de MAM et le souhait de réduire les coûts. Il n'existe pas de protocole ou d'approche unique simplifié/élargi/combiné, mais plutôt un mélange florissant de protocoles de recherche et d'approches de programme.

MSF a adopté des approches simplifiées adaptées au contexte depuis de nombreuses années en réponse aux conditions d'accès difficiles et aux besoins dans les situations de crise humanitaire (Hanson, 2019). Depuis 2014, ces approches ont été approuvées par la GNC pour des circonstances exceptionnelles (GNC, 2017) lorsque l'UNICEF ou le PAM ne peuvent pas fournir de services MAS/MAM (Aburmishan et al, 2019 ; Ntambi et al, 2019). Un aperçu fourni par le Bureau régional de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre (WCARO) reflète une série d'options qui font l'objet de recherches ou de programmes dans la région du Sahel (Woodhead et al, 2019) et qui comprennent l’utilisation du PB famille (utilisation des personnes responsables des enfants pour dépister la malnutrition aiguë), la réduction du dosage des ATPE lorsque les enfants MAS passent par la phase de récupération de la MAM, l'admission basée uniquement sur le PB et la prescription d’ATPE basée sur la mesure du PB (COMPAS) ou sur le PB et le poids (ALIMA). Pour certains, la programmation basée uniquement sur le PB est recommandée lorsque P/T n'est pas possible. Pour d'autres, elle est considérée comme l'option par défaut pour toute programmation.  Ce dernier point suscite (à nouveau) des inquiétudes quant aux conséquences de l'exclusion des enfants ayant une faible P/T (Mohmand, 2019). Une simplification visant à faciliter l'intégration du traitement de la MAS dans la prise en charge intégrée des cas au niveau communautaire (PEC-C) (Charle-Cuellar, 2019) ou la fourniture de traitement par des travailleurs peu alphabétisés (Kozuki N et al, 2019 [1]) font également l'objet de vives recherches.

Certaines simplifications sont relativement bien étayées et sont conformes aux orientations de l'OMS sur le traitement de la MAS (par exemple, le PB familial pour améliorer la couverture du dépistage dans la communauté). D'autres sont à un stade beaucoup plus précoce (concernant la production d’évidences) et impliquent une déviation par rapport aux directives (par exemple, la réduction du dosage des ATPE au cours du traitement de la MAS). Nous avons identifié différentes visions et ambitions pour ces approches parmi les défenseurs, comme la réduction des coûts des ATPE, la rationalisation des services, l'augmentation de la couverture de traitement pour les enfants MAS, et la fourniture de soins pour les enfants MAM. Certains considèrent la combinaison des traitements MAS et MAM comme une option à court terme dans certains contextes, d'autres estiment que c'est la voie à suivre pour tous les contextes.

Les résultats des recherches seront publiés courant 2019. Les principaux résultats sont inclus dans ce numéro spécial, dans la mesure du possible. La plupart des recherches sont des projets pilotes à petite échelle, et d'autres sont prévues jusqu'en 2019 et 2020. Les résultats préliminaires des essais en cours semblent prometteurs, mais sont mitigés : l'essai COMPAS a mis en évidence la non-infériorité de l'admission sur base du PB seul et de la réduction du dosage des ATPE lors du traitement, mais le nombre d’abandons est considérable. Cependant, les résultats préliminaires de l'essai MANGO d'ACF13 et de l'essai OPTIMA d’ALIMA14 ont généré des résultats moins favorables chez les enfants les plus malades, les plus jeunes ou les plus pauvres15. Les éléments qui ont fait obstacle à l'adoption d'approches simplifiées parmi les acteurs nationaux dans une étude portant sur quatre pays (Kozuki et al, 2019 [2]) comprenaient des préoccupations concernant les coûts et la charge de travail (nombre de cas à traiter), l'impact sur la prise en charge des cas de MAS dans les établissements de santé et la confusion engendrée par le manque de directives de l'OMS.           

Aucune institution n’a actuellement la responsabilité officielle pour coordonner ce portefeuille de recherche en pleine expansion ni pour contrôler les preuves qui émergent et les implications sur les politiques et la programmation qui en découlent. Ce sont les différentes agences et, dans une certaine mesure, les donateurs (par le biais des financements), qui déterminent l’agenda. L'ampleur et la pérennité, y compris les implications sur la capacité du système de santé et les chaînes d'approvisionnement, n'ont pas été examinées. Un récent communiqué conjoint des Nations Unies concernant les approches simplifiées, issu d'une réunion inter agence des Nations Unies, organisée par l'OMS pour faire le point sur les nouvelles connaissances, a défini un rôle de premier plan pour l'OMS dans l'examen des données et l'élaboration d'orientations dans ce domaine (OMS et al, 2019). Cet engagement de l'OMS doit se traduire par un leadership technique actif au niveau régional et national. Sans cela, il existe un risque important d'incohérence, d'adoption de politiques incontrôlées et de déploiement d'approches qui n'ont pas fait l'objet d'une évaluation approfondie.

Perspectives des agences des Nations Unies sur le continuum des soins

ENN a mené une série d'entretiens avec le PAM, l'UNICEF, l'OMS, le HCR et le GNC afin d'explorer leur vision et leurs expériences pour assurer un continuum des soins pour la malnutrition aiguë. Toutes les agences ont affirmé que, pour fournir un continuum des soins, il fallait inclure des activités visant à la prévention de l’émaciation, et que l’émaciation ne pouvait pas être dissociée d'autres formes de sous-nutrition, y compris le retard de croissance et les carences en micronutriments. Toutes les agences ont également tenu un discours "centré sur l'enfant", se référant à la croissance et à la perte de poids, plutôt qu’à la simple émaciation ou le retard de croissance. L'intégration des services de traitement et de prévention de la malnutrition aiguë dans les systèmes de santé, conjointement avec le renforcement des systèmes de santé, est également un élément essentiel de la vision et du discours des agences des Nations Unies autour du continuum des soins. Chaque agence a décrit comment cette approche plus holistique se traduit par des activités de programme "concrets". Par exemple, le PAM intègre désormais les programmes d'alimentation supplémentaire généraux dans les programmes d'urgence et les programmes de pays, parfois même en remplacement des PACC (Ngwenyi et al, 2019). L'UNICEF investit des ressources conséquentes dans le renforcement des systèmes de santé (RSS) et l'intégration du traitement de l'émaciation dans ces systèmes, tout en soutenant activement l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE). L'OMS, pour sa part, est investie dans une approche de RSS pour le traitement de la MAS avec complications. Le HCR aborde le traitement de l'émaciation dans une "perspective de soins de santé", en travaillant dans plusieurs secteurs, dont la santé, l'eau, l'assainissement et l'hygiène (WASH) et la protection, et en s'efforçant toujours d'intégrer le traitement dans les systèmes de santé nationaux.

Les Nations Unies présentent une vision globale – et bel et bien unifiée – de l’approche de la sous-nutrition par le continuum des soins. Dans la pratique cependant, nous avons constaté que la réalisation d'une telle continuité en ce qui concerne l’aspect du traitement de la malnutrition aiguë du continuum, est entravée par de multiples facteurs, y compris : la répartition des responsabilités institutionnelles dans le continuum de la malnutrition aiguë (telle qu'elle est actuellement définie par la MAS et la MAM) ; les approches de programme différentes en fonction des agences, notamment sur les questions de ciblage ; le manque de continuité de l'information pour le référencement entre les services ; les insuffisances majeures dans les orientations et la programmation des soins aux enfants à risque modéré ; les contraintes en terme de ressources pour le passage à l’échelle du traitement ; le défi de la capacité des systèmes de santé à intégrer tous les enfants souffrant de malnutrition aiguë ; et l’insuffisance de l’approvisionnement en ATPE/aliments supplémentaires prêts à l'emploi (ASPE). Nous examinons ces facteurs les uns après les autres.

Défis institutionnels autour du continuum des soins pour les enfants MAM et MAS

L'un des points critiques du continuum des soins pour la malnutrition aiguë se situe entre les services MAS et MAM à base communautaire. La séparation institutionnelle des responsabilités entre l'UNICEF et le PAM (voir la section sur les politiques ci-dessus) engendre des défis qui découlent des méthodes de travail ainsi que des contraintes spécifiques à chaque agence.

L'une des principales difficultés concerne le regroupement des services dans une même localisation géographique. Les données compilées dans l'exercice de cartographie MAS/MAM (voir ci-dessus) et celles reflétées dans les articles de terrain et les recherches suggèrent que le regroupement des Programmes thérapeutiques ambulatoires (PTA)16 et des PACC n'est pas courant. Cela est compréhensible étant donné que, dans la plupart des cas, le PAM et l'UNICEF utilisent des critères de ciblage différents pour programmer respectivement la MAM et la MAS. Le PAM programme les PACC là où la MAG >10% ou 5-9% avec des facteurs aggravants (principalement liés à la sécurité alimentaire) alors que l'UNICEF vise une couverture de traitement de la MAS à 100% lorsque les taux de MAG sont élevés et que les services de santé sont présents. Les services de MAS sont disponibles tout au long de l'année, tandis que les PACC peuvent n’être fournis que pendant une partie de l'année, durant les périodes de vulnérabilité. De plus, dans le protocole d'accord, PAM et UNICEF s'engagent à travailler ensemble lorsque les deux sont présents/actifs. Cela est cependant différent de s'engager à être toujours présents ensemble (voir la section sur la politique). L'UNICEF est généralement présent depuis longtemps dans les pays, ce qui permet d’avoir une approche d'intégration dans les systèmes de santé. Le PAM en revanche peut ne pas l'être, de sorte que le traitement de la MAM sous forme de PACC nécessite de nouveaux systèmes souvent parallèles ou n’existe pas lorsque le PAM n'est pas présent et/ou qu'aucun traitement n'est prévu dans la politique nationale. Le PAM et l'UNICEF peuvent également avoir différents partenaires d'exécution travaillant dans zones différentes d’un même district. Il est pratique courante de s'assurer les services d'un seul partenaire pour la prestation des services MAS et MAM – le plus souvent dans les camps de réfugiés – mais cela peut s’avérer complexe sur le plan administratif. Les ruptures de pipeline et les difficultés d'approvisionnement pour les ATPE (UNICEF) et les ASPE (PAM) sont également une contrainte majeure qui affecte les deux agences de différentes manières et à différents moments (voir ci-dessous).

Un deuxième point critique pour assurer un continuum des soins pour la malnutrition aiguë se situe dans le lien entre la gestion communautaire pour les cas non compliqués et les services d'hospitalisation pour les cas compliqués. Les données pour les MAS compliquées sont saisies et intégrées dans les données MAS nationales compilées par l'UNICEF pour une présentation globale (Nutridash) mais ne sont pas identifiés séparément dans les rapports. L'OMS n'a pas pu nous fournir de données géographiques ou d'admissions au niveau mondial pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë compliquée. Bien que des données puissent exister, elles ne sont pas harmonisées. Les obtenir aurait nécessité de faire une investigation et une compilation pays par pays. De même, il n'existe pas de données compilées sur le nombre de cas compliqués référés depuis les services communautaires vers les services d'hospitalisation ni sur les admissions directes de cas compliqués. Proposer une interprétation de la couverture avec des données disponibles est complexe étant donné l’absence d’estimations du nombre de cas de malnutrition aiguë compliquée, et des difficultés qu’il y a pour les générer.

Outre les PACC, de nombreux autres types d’assistances peuvent être proposés aux familles d'enfants modérément malnutris, comme des conseils en matière de nutrition ou une assistance ciblée sur le ménage – par exemple, la protection sociale ou la protection des moyens de subsistance (Brown R et al, 2019). Ces services peuvent être soutenus ou fournis par les Nations Unies et/ou les organisations de la société civile et le gouvernement et seront spécifiques au contexte. Très peu d'informations sont disponibles sur la nature et le nombre de cas couverts par ce type d’assistance, ni dans quelle mesure ils répondent aux besoins de ces enfants. Cela reflète en partie un manque de clarté quant à la responsabilité de ceux qui doivent mettre en œuvre et suivre cette mesure, ainsi qu'aux multiples agences qui peuvent être impliquées dans la mise en œuvre de cette mesure dans des contextes humanitaires et de développement. Les données peuvent être disponibles ou rassemblées au niveau national, mais ne sont pas actuellement présentées au niveau international.

Au niveau institutionnel, l'UNICEF et le PAM ont fait des progrès considérables dans plusieurs pays pour renforcer la continuité des soins en travaillant en étroite collaboration. Un bon exemple est celui du Soudan du Sud où, sous la supervision du groupe sectoriel de la nutrition, l'UNICEF et le PAM ont aligné leur ciblage, obtenant ainsi une bonne couverture et un niveau élevé de convergence géographique (Aburmishan et al (2019). Le cluster Nutrition, chargé d'améliorer la coordination entre les acteurs impliqués dans la programmation des interventions d'urgence, a également renforcé le continuum des soins pour la malnutrition aiguë dans d'autres pays. En Somalie, par exemple, le Cluster Nutrition a encouragé des partenaires uniques à mettre en œuvre la gamme de programmes de traitement de la malnutrition aiguë ou la convergence géographique de différents partenaires d'exécution (Ntambi et al, 2019). La continuité a également été facilitée lorsque les données cartographiques ont été compilées et partagées, et lorsque les protocoles élargis pour le traitement combiné de la MAS et de la MAM ont été lancés en Somalie et au Soudan du Sud, ce qui a été assuré dans les deux cas par l'UNICEF.

Les actions engagées pour tenter de remédier à de nombreuses contraintes liées à la mise en œuvre de PACC sont reflétées dans les innovations récentes. Ainsi, le PAM a développé de nouvelles stratégies et modalités de programme avec le gouvernement pour améliorer la portée et l’ampleur du traitement de la MAM, en intégrant la gestion des cas de MAM au sein du PASG au Cameroun (Ngwenyi et al, 2019) et avec une approche similaire testée dans le nord-est du Nigeria. Au Cameroun, le PASG est également utilisé comme une plateforme pour accéder à d'autres services, y compris le traitement de la MAS, et ainsi soutenir la continuité des soins. C’est aussi un bon exemple de coordination et de co-planification entre l'UNICEF et le PAM. En Inde, l'engagement politique et l’utilisation d’un programme emblématique visent à soutenir une approche intégrée pour prévenir et traiter l’émaciation, avec des ambitions de continuité des soins depuis la pré-grossesse jusqu'au deuxième anniversaire de l'enfant, en s'appuyant sur les plateformes et services de nutrition et de santé existants (de Wagt et al, 2019).

La continuité du traitement de la malnutrition aiguë est également une caractéristique importante des programmes pour les réfugiés supervisés par le HCR. Le HCR a une responsabilité globale et un devoir de soins pour les personnes sous sa protection qui sont très clairs. Il coordonne avec et entre l'OMS, l'UNICEF et le PAM pour la fourniture de services, et vise à s’assurer d’avoir un partenaire d'exécution unique pour tous les services de traitement dans la mesure du possible. Cependant, le HCR peut avoir à faire face à de nombreux défis institutionnels et de ressources pour permettre la mise en place d'un continuum de soins (Mohmand, 2019). Les débuts de la réponse à la crise des Rohingyas au Bangladesh en 2017 ont été caractérisés par des lacunes importantes dans la fourniture d'un continuum des soins pour la malnutrition aiguë17.

La continuité des soins semble plus efficace lorsqu'un organisme/une agence coordonne la gestion des données et la fourniture de services (que ce soit le gouvernement ou une agence des Nations Unies) et qu’il y a une adhésion à cette autorité, ou lorsque le PAM/UNICEF entreprennent des évaluations et une planification conjointes, et lorsqu'un seul partenaire d'exécution fournit des services de traitement MAS et MAM.

Confusion et ambiguïté autour de la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition modérée

Les enfants classés comme "MAM" constituent un groupe hétérogène. Ils comprennent ceux qui passent par une phase modérée pendant qu'ils se remettent d'une MAS, ceux qui présentent une MAM comme affection primaire, ceux qui ont des complications, et ceux qui présentent des déficits anthropométriques ou nutritionnels concomitants (par exemple, un retard de croissance ou une anémie).

Nous avons constaté des variations substantielles dans la manière dont les programmes gèrent les enfants qui se remettent de la MAS. Selon les lignes directrices de l'OMS pour 2013, les enfants atteints de MAS doivent être traités jusqu'à leur guérison complète (P/T ≥-2 ou PB ≥125mm, absence  d'œdèmes, selon les critères d'entrée). En outre, bien que cela ne soit pas précisé dans les directives de l'OMS, la "bonne pratique" de certains gestionnaires de programme est que les enfants MAS guéris sont orientés vers les PACC, lorsqu'ils sont disponibles, pour recevoir une alimentation supplémentaire pendant huit semaines (ration de protection). L'exercice de cartographie MAS/MAM (Brown et al, 2019) et les articles de ce numéro (Kozuki et al, 2019 [3] ; Guesdon et Roberfroid, 2019) nous ont permis de constater qu'une proportion inconnue d'enfants sortent des PTA lorsqu'ils atteignent la phase modérée de récupération définie par l'anthropométrie (P/T ≥-3 ou PB ≥110). Parfois, l'existence d'un PACC peut inciter à cette adaptation ; d'autres fois, ces adaptations sont effectuées par les agences pour s'aligner sur les directives nationales. Bien que le traitement de la MAM dans les PTA soit implicite dans l'interprétation par l'OMS de ses directives (communication personnelle), la directive elle-même ne le précise pas. Un manuel de l'OMS destiné à soutenir la mise en œuvre des lignes directrices de 2013 devrait avoir une plus grande spécificité opérationnelle, mais ce document en est toujours au stade final d'une très longue période de développement. Des preuves supplémentaires sont nécessaires sur les implications de l'achèvement du traitement de la MAS par un PACC en termes de continuité, d'intensité et de qualité des soins.

Les enfants qui se présentent dans un PTA avec une MAM comme une pathologie primaire peuvent ou non être traités ou soignés, selon la disponibilité des PACC, des PTA avec des protocoles simplifiés, des conseils nutritionnels, des PASG qui incluent le traitement de la MAM, d’une ration générale élargie, d’un programme de moyens de subsistance, d’une protection sociale, etc. Ces dispositions peuvent être réactives plutôt que proactives, en fonction des programmes disponibles plutôt que par conception. Par exemple, ACF décrit comment le manque de traitement MAM disponible (approvisionnement en ATPE/capacité des services de santé) a conduit les agents de santé communautaires à étendre leurs attributions de la MAS vers la MAM, à promouvoir l'allaitement maternel, la diversification alimentaire et le suivi de deux semaines pour les cas de MAM (Charle-Cuellar et al (2019).

Comme indiqué précédemment, la variabilité et le manque de clarté concernant la prise en charge des cas de MAM reflètent, au moins en partie, le fait qu’il n’existe toujours pas de directives sur la MAM. Les directives de l'OMS sur la MAM se limitent à une note technique sur les aliments supplémentaires pour la prise en charge de la MAM chez l'enfant (2012) et les actions essentielles en nutrition (2013). Il n'existe aucune orientation de l'OMS sur la prise en charge des cas de MAM avec complications. L'OMS reconnaît que les directives ne sont pas adéquates pour prévenir et gérer le nombre de cas de MAM dans le monde. L'élaboration de directives est ralentie par le fait qu’il n’existe pas assez de données probantes18. Dans l'état actuel des choses, les PACC sont en fait les programmes qui ont le mieux fait leurs preuves jusqu’à présent (voir ci-dessus).

Le manque de lignes directrices sur la MAM a incité les agences à élaborer des lignes directrices "palliatives". Par exemple, la variabilité et le manque de clarté des approches pour traiter la MAM dans les situations d'urgence ont incité le groupe de travail MAM dirigé par le PAM à produire l'outil de décision MAM pour les situations d'urgence (GNC, 2017). Des directives nationales sur la MAM existent dans la plupart des pays étudiés dans le cadre de la cartographie MAS/MAM, mais leur fondement, en l'absence de directives mondiales de l'OMS, n'est pas clair. Dans des pays comme le Nigeria, il n'existe pas de directives nationales sur la MAM, ce qui a gêné la mise en œuvre des services lors de la récente intervention d'urgence (Hanson K, 2019). Cette absence de lignes directrices est également source de discorde : une recommandation de l'OMS relative à la MAM, incluse dans une mise à jour des orientations de la PCIME pour prévenir le surpoids et l'obésité (selon laquelle il n'est pas recommandé de fournir des aliments supplémentaires aux nourrissons et aux enfants modérément émaciés qui se présentent dans des établissements de soins de santé primaires) a donné lieu à une lettre ouverte de chercheurs et de gestionnaires de programmes. Une réunion a rapidement été convoquée et une clarification conjointe des Nations Unies a suivi19. Cet incident a permis, en 2017, de déclencher une consultation de l'OMS afin de formuler un plan de recherche sur la MAM pour combler le manque de données probantes sur les caractéristiques individuelles des enfants MAM, l'efficacité des interventions et l'ensemble des soins nécessaires à leur rétablissement complet. Toutefois, la proposition d'essai de contrôle randomisé multi-pays qui a été élaborée par la suite n'est toujours pas financée (communication personnelle).

Ces insuffisances dans les connaissances sont capitales. Le secteur de la nutrition est en effet sous pression, avec le passage à l’échelle des services de MAS (qui ne représentent encore qu'environ 27 % à l'heure actuelle20), la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition modérée (et d'autres catégories de sous-nutrition ayant de moindre risques) et les programmes de prévention, alors que les ressources sont limitées. L'expérience et les preuves existantes suggèrent que l'incapacité à traiter de manière globale les personnes à risque modéré, en particulier dans des environnements néfastes (maladies infectieuses, insécurité alimentaire), ont pour conséquences une morbidité et une mortalité excessives, un risque de détérioration de la MAS ou de développement de complications (maladies graves), et un déficit anthropométrique plus important (émaciation et retard de croissance simultanés, insuffisance pondérale), ainsi que des conséquences méconnues sur le développement et le résultat fonctionnel. Une consultation de 2010 de l'OMS, de l'UNICEF, du PAM et du HCR sur les aspects programmatiques de la MAM a permis d'identifier de nombreuses lacunes qui restent à combler presque 10 ans plus tard (OMS et al, 2010). Nous estimons que les arguments en matière de mortalité et de risque économique sont suffisamment forts pour qu’il soit temps d’accorder une attention concertée à la mise en évidence et à la fourniture de programmes de soins, sous forme d’une gamme d'options en fonction du contexte, pour les enfants qui se situent à l'extrémité modérée du spectre de la malnutrition aiguë. Ceci devrait compléter, et non concurrencer, l'effort en cours pour étendre l'accès à un traitement de qualité aux enfants les plus à risque (identifiés comme MAS).

Capacité du système de santé et renforcement du système de santé

Identifier dans quelle mesure les systèmes de santé nationaux peuvent prendre en charge le traitement de la malnutrition aiguë est un facteur clé pour déterminer la continuité des soins. L'UNICEF a fait d'énormes progrès en matière de soutien au RSS et à l'intégration du traitement de la MAS dans les systèmes de santé au cours des 12 à 15 dernières années. On estime que 4,4 millions d'enfants atteints de MAS (données de 2017) sont traités21 et UNICEF a l’ambition d'atteindre 6 millions d'enfants d'ici 2021. Malgré cela, la couverture du traitement de la MAS reste résolument faible. En ce qui concerne les enfants classés dans la catégorie MAM, en dehors des estimations mondiales des nombres d’enfants attendus et traités, il n'existe pas de projections ni d'ambitions mondiales équivalentes pour la prise en charge, quelle que soit la forme qu'elle prend. Les approches visant à simplifier les protocoles de traitement de la MAS pour les prestations de soins, aussi bien dans les établissements de santé que dans les communautés, ont pour but de faciliter le passage à l’échelle de la prise en charge des cas de MAS et, souvent, des cas de MAM également. Cependant, même si l’on rationalise et que l’on facilite la prise en charge des cas pour le personnel de première ligne (Marron et al, 2019), le nombre de cas, lui, va augmenter, en particulier si les cas modérés sont admis de manière directe. Certains craignent que le fait d'accueillir un plus large éventail d'enfants à risque compromette la prise en charge des cas les plus graves (et les plus à risque), et entraine une dispersion des capacités, encore plus qu'à l'heure actuelle. Dans de telles circonstances, une considération cruciale sera la capacité des gouvernements à financer le traitement d'un nombre de cas "modérés" deux à quatre fois plus important que le nombre actuel de cas de MAS. Comme l'indique la revue des initiatives par le bureau régional de l'UNICEF en Afrique de l’Ouest et du Centre, il est essentiel de s'engager auprès des gouvernements et de s’adapter aux contextes pour pourvoir apprécier les conséquences sur la qualité et l’ampleur des services (Woodhead S et al, 2019). Donner la priorité aux enfants "modérés" qui ont besoin d'une prise en charge au niveau des formations sanitaires, c'est-à-dire aux cas à haut risque, est à la fois pratique et logique sur le plan clinique. La manière d'identifier ces enfants est, comme nous l'avons souligné plus haut, un domaine où la recherche et l'innovation en matière de programmation sont en expansion. Il est essentiel de déterminer les implications des approches proposées actuellement en termes de coût, de capacité et de durabilité pour les systèmes de santé dans différents contextes, en particulier ceux qui cherchent à accueillir un plus large éventail d'enfants à risque au sein des services de santé. Il est essentiel que l'OMS s'engage dans cette voie au niveau des pays et des régions, en tant qu’autorité mondiale.

Continuité des approvisionnements en ATPE et ASPE

En préparant ce numéro, nous avons identifié des insuffisances importantes dans l'offre d’ATPE et ASPE qui compromettent les soins. La moitié des parties prenantes interrogées dans le cadre de notre cartographie MAS/MAM en Afrique de l'Est et de l'Ouest a signalé des problèmes dans la chaîne d'approvisionnement des ATPE/ASPE (Brown et al, 2019). Les ruptures dans la chaîne d'approvisionnement des ASPE ont constitué une menace pour les études de recherche (Pilar Charle-Cuellar et al (2019), travaux de l'IRC au Sud-Soudan). La planification d'urgence du HCR en cas de rupture de stock a été nécessaire pour répondre aux besoins en Afrique de l'Est, mais elle n'est pas viable.

Une ONG internationale qui a fait une revue de l’approvisionnement en ATPE a constaté que huit de ses programmes nationaux sur douze ont connu des ruptures de stock en 2018, et sept devaient en connaître en 2019 (entretien avec un informateur clé). Parmi les facteurs qui ont contribué à cette situation, on peut citer la disponibilité limitée des intrants, la mauvaise gestion de la chaîne d'approvisionnement à plusieurs niveaux, la mauvaise communication entre les fournisseurs et les formations sanitaires, l'accès restreint dû à l'insécurité et un rapportage inadéquat. Les mesures de mitigation comprenaient l'achat de stocks, la redistribution des intrants d’une formation sanitaire à une autre, ainsi que l'emprunt et l'utilisation de produits de substitution. L’anticipation des ruptures de stock a consisté à constituer des stocks tampons lorsque cela était possible (bien que les donateurs ne soient souvent pas favorables à les financer), à faciliter le transport et à faire du plaidoyer. Une évaluation rapide parmi cinq autres ONG internationales, engagées dans la programmation PCMA dans plusieurs pays, a révélé que toutes ont connu des ruptures de stocks importantes d’ATPE en 2018. Le suivi des ruptures de stock par une autre ONG internationale a révélé que, dans un pays d'Afrique de l'Ouest, un cinquième (21 %, allant de 7 à 41 %) des 22 établissements du ministère de la santé ont connu des ruptures importantes en 2018 (en raison de besoins sous-estimés par l'UNICEF, de retards de livraison et de l'absence de budget de transport). La plupart des agences ne collectent pas systématiquement de données sur les ruptures de stock, qui sont devenues "la norme". Les formations sanitaires et les ONG internationales sont rarement avertis des ruptures de stock imminentes.

L'UNICEF, en tant que principal fournisseur d’ATPE, a beaucoup travaillé sur le renforcement de la chaîne d'approvisionnement dans le cadre du RSS. La Division des approvisionnements de l'UNICEF (Copenhague) a indiqué qu'elle travaillait sur de meilleurs systèmes de planification des approvisionnements pour les ATPE aux niveaux national et régional. Certaines initiatives régionales sont en cours. Un outil de suivi de l'UNICEF pour l'Afrique de l'Ouest a par exemple été développé pour aider à prévoir les écarts entre l'offre et la demande. Cet outil pourrait évoluer vers un outil basé en ligne, sur le modèle de celui utilisé pour le suivi des vaccins22. Dans d'autres pays, tels que le Burkina Faso, l'ajout des ATPE à la liste des médicaments essentiels a permis une meilleure gestion de la chaîne d'approvisionnement en facilitant la production locale d’ATPE et l'accès aux financements du développement23. Bien que les ATPE ne soient pas inclus dans la liste des médicaments essentiels de l'OMS (OMS, 2019), 17 des 38 pays suivis par l'UNICEF incluent désormais les ATPE dans leur liste nationale des médicaments essentiels.

De nombreuses organisations ont également signalé à ENN que les problèmes d'approvisionnement en ATPE sont de plus en plus fréquents et non prévisibles. L'interruption des pipelines ATPE et ASPE est un problème important, qui dure depuis longtemps et qui est complexe, impliquant de nombreux facteurs. L'approvisionnement dépend des systèmes gouvernementaux, du financement international et national, de la capacité du système de santé et de la logistique. Les défis sont accrus dans les milieux fragiles et peu sûrs. La difficulté principale vient du fait qu’il y un réel manque de données sur l'étendue et la nature des problèmes de pipeline des ATPE et ASPE. Nous devons connaître l'ampleur de ce problème afin de pouvoir déterminer collectivement la manière de le résoudre. Nous ne savons pas dans quelle mesure cela affecte la qualité des programmes et les résultats du traitement pour les enfants ; comme l'augmentation des taux d’abandon et le ralentissement de la guérison en raison d'une quantité d’intrant insuffisante. Le succès des nouvelles approches simplifiées dépendra toujours de la disponibilité des intrants. Si nous avons du mal à approvisionner les formations sanitaires, comment parviendrons-nous à le faire au niveau des agents de santé communautaires? La première étape essentielle consiste à assurer la transparence des questions relatives à la chaîne d'approvisionnement, tant pour les ATPE que pour les ASPE, afin de lever cet obstacle majeur à l'accès des enfants au continuum des soins.

Continuité de l'information

Le fait que les informations soient disponibles à différents niveaux de manière continue est essentiel à la continuité des soins (Dasgupta R et al, 2018). Au niveau mondial, cela donne une visibilité aux besoins et à l'offre de services. Au niveau national et infranational, cela aide à planifier la mise en œuvre des activités. Tout au long de nos réflexions, nous avons mis en évidence de nombreux défis concernant la continuité et la disponibilité de données harmonisées. La division institutionnelle du travail et le manque de responsabilités claires se traduisent par la production de données compartimentées ou par l'absence de données. La plate-forme Nutridash de l'UNICEF compile des données nationales sur le traitement (par exemple, le nombre de cas attendus, la couverture, le nombre de personnes traitées) pour la MAS uniquement24. Le tableau de bord du PAM sur la malnutrition aiguë est spécifique à la réponse du PAM et rend compte du nombre de personnes aidées par pays25. La base de données mondiale de l'OMS sur la mise en œuvre de l'action nutritionnelle (GINA) fournit un répertoire des politiques, actions et mécanismes liés à la nutrition, mais ne collecte pas de données sur le traitement de la malnutrition aiguë26. Alors que, dans la plateforme conjointe « State of Acute Malnutrition », l’objectif de la Coalition No Wasted Lives concerne l’émaciation, la couverture du traitement et le suivi des objectifs, les résultats pour 2020 sont basés uniquement sur les indicateurs et les données de la MAS (Nutridash)27. Aucune agence n'est responsable de la continuité de l’information sur le traitement et la prévention de la malnutrition aiguë, ce qui limite la responsabilité collective et individuelle des agences.

Conclusions

Nous reconnaissons l'émergence rapide de nouvelles idées sur la sous-nutrition et les risques qu’elle entraine. La façon dont nous décrivons, identifions et classons la malnutrition aiguë, ainsi que la manière dont nous intervenons pourraient bien changer dans un avenir relativement proche. Nos conclusions sont précédées d'un constat : avec l'émergence de nouvelles recherches, l'évolution de la programmation et le développement d'un " nouveau " narratif, il est possible que la programmation s'éloigne de l’identification et de la prise en charge purement déterminées par le classement d'un enfant dans la catégorie MAS ou MAM. Alors que la recherche, la programmation et le discours à haut niveau dans les organisations indiquent que nous allons dans cette direction, un changement complet nécessitera de  repenser et de reconfigurer de manière importantes les directives et les approches à plusieurs niveaux. Si cela se produit, cela prendra du temps. Nous continuons à considérer les enfants MAM et MAS de manière indépendante dans cette édition car cela reflète la façon dont la programmation et l'orientation sont actuellement organisées. Cela met également en évidence les enseignements tirés de l'expérience MAM et MAS au cours des 40 dernières années. Nous espérons que toute nouvelle approche qui émergera dans les années à venir pour définir des profils de risque et assurer la mise en œuvre de programmes tirera les leçons de ces expériences.

Il ressort clairement du travail contenu dans ce numéro spécial qu'il existe un appétit considérable pour l'amélioration du continuum des soins pour les enfants et que certains progrès ont été réalisés dans ce sens. Toutefois, cela ne suffit pas pour remédier à la mauvaise qualité du continuum des soins offert actuellement au niveau global pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë, comme le montrent les preuves rassemblées dans ce numéro de Field Exchange. Les dispositions institutionnelles actuelles des Nations Unies en matière de malnutrition aiguë, qui se traduisent par un manque de cohérence des programmes, sont un domaine clé qui doit être modifié. Dans l'état actuel des choses, il semble qu'il n'y ait pas de surveillance globale ni de responsabilité institutionnelle pour assurer la prise en charge de tous les enfants malnutris dans tous les contextes, et par conséquent, pas de stratégie globale pour y remédier, pas de système de données pour en assurer le suivi et donc pas de responsabilité lorsque la réponse est insuffisante. En outre, il n'existe pas de cadre opérationnel global sur la manière dont les agences des Nations Unies travaillent ensemble pour fournir un continuum des soins pour le traitement de la malnutrition aiguë. Il existe des lacunes, des chevauchements et un manque de granularité sur la manière dont les agences des Nations Unies mettent en œuvre les programmes ensemble. Les efforts prolongés des Nations unies pour progresser au niveau institutionnel ou opérationnel afin de résoudre les problèmes ne sont pas transparents et n'ont pas encore montré de progrès tangibles. Une déclaration commune actualisée des Nations Unies sur le continuum des soins a été reportée dans l'attente de preuves plus solides de l'efficacité des nouvelles approches simplifiées. Nous estimons que les positions techniques conflictuelles et la territorialité institutionnelle ont été et continueront d'être à la base de l'impasse actuelle, ou qu’elles pourraient être reconfigurées dans de nouveaux arrangements autodéterminés. Nous estimons que le système des Nations Unies est incapable de remédier seul à ces "déconnexions institutionnelles" de l'intérieur, mais qu'il a besoin d'une vigilance et d'une aide externes pour le faire.

Les insuffisances en matière de continuum des soins sont plus marquées pour les enfants à l'extrémité modérée du spectre de risque (cas de MAM primaire), mais s'étendent également aux enfants qui se remettent de la MAS et qui sortent précocement, ce qui peut compromettre la continuité et les résultats des traitements, et très probablement aussi aux cas avec complications. Alors que le discours mondial s'engage à augmenter la couverture des traitements pour tous les enfants souffrant de malnutrition aiguë - comme le reflètent les objectifs de la coalition No Wasted Lives 2020, par exemple - dans la pratique, il n'y a pas d'ambition des Nations Unies pour une couverture complète de tous les enfants à risque modéré, contrairement aux enfants MAS. Cette disparité soulève des questions d'équité : Y a-t-il une "différence évitable" dans la manière dont nous avons abordé la prise en charge des enfants ? L'attention, et donc l'accès au traitement, sont-ils basés sur la manière dont un enfant est classé (MAS vs. MAM)28 ? Alors que la prise en charge des cas compliqués semble plus cohérente pour les cas de MAS que pour les cas de MAM, pour tous ces enfants, il manque une agence qui ait la responsabilité opérationnelle claire pour cette cohorte d'enfants très vulnérables, qui ont une faible visibilité en ce qui concerne la couverture et la qualité de la prestation de services.

Concrètement, cela signifie qu'une proportion et un nombre inconnus d'enfants souffrant de malnutrition aiguë - en particulier ceux classés comme "modérés" - ne reçoivent qu'un soutien limité, voire aucun soutien. Nous ne savons donc pas quelle action concertée est nécessaire pour soutenir ces enfants, où, ni quels sont les coûts d'une intervention et le prix (capital financier et humain) d'une absence d'intervention. Nous savons que certains de ces enfants se rétabliront, d'autres resteront "modérés" et souffriront d'un retard de croissance, d'autres encore progresseront vers un état plus grave. Il existe peu de données sur les résultats de ces cas modérés non traités, mais même des estimations très prudentes (10 % progressant vers la MAS) suggèrent que cette cohorte non traitée pourrait ajouter au moins 45 % à la charge de travail de la MAS29. Ceci dans un contexte mondial où, malgré les meilleurs efforts, nous ne sommes toujours pas en mesure d'atteindre et de traiter plus de 27% des enfants MAS pour diverses raisons complexes, telles que le coût, les ressources, les ruptures d'approvisionnement, la faiblesse des systèmes de santé, les conflits et l'accès, etc.

L'absence d'orientation normative globale (l'un des domaines où la responsabilité institutionnelle est claire) qui traite de la MAM compliquée et non compliquée a considérablement entravé le continuum des soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë. Cela a entrainé le développement de stratégies nationales ad hoc, d’options de programme restreintes et d’une architecture institutionnelle mal développée pour aider les gouvernements à traiter cette cohorte vulnérable d'enfants sous-alimentés dans les contextes humanitaires et de développement. La nécessité pour l'OMS de "se mobiliser" pour remédier à cette situation ne saurait être plus claire.

En réfléchissant à ce que nous avons observé, nous nous sentons obligés de recommander trois lignes d'action urgentes et simultanées suivantes :

Premièrement, une seule agence des Nations unies devrait être désignée comme responsable de la fourniture de continuum des soins pour la malnutrition aiguë dans tous les contextes. Cela n'exclut pas que les autres agences des Nations Unies aient des rôles opérationnels et normatifs. Mais il est important d’attribuer une autorité, une responsabilité et une obligation de rendre compte à l’unique agence des Nations Unies qui préside. Les compétences, les capacités et les ressources doivent être définies pour un tel poste. Par exemple, cette agence devrait être présente à long terme dans les pays où sévit la malnutrition aiguë et travailler en grande partie par le biais du système de santé pour faciliter l'intégration, le cas échéant, ainsi que pour fournir des points d'accès aux services préventifs, tels que la protection sociale et le soutien aux moyens de subsistance. Cette agence "parapluie" des Nations Unies doit fournir des données cohérentes et complètes sur la fourniture du continuum des soins.  Cette position ne doit pas être déterminée par les agences des Nations Unies, mais impliquer une certaine forme de contrôle ou d'évaluation indépendante avec des critères et un processus transparents. De même, les initiatives inter-ONU visant à lutter contre l’émaciation, telles que le Plan d'action mondial sur l’émaciation actuellement en cours d'élaboration, devraient faire l'objet d'un examen externe par des experts et des parties prenantes multiples. Nous devrions nous inspirer des enseignements tirés d'autres secteurs et de leur mode de fonctionnement. Dans le même temps, il est urgent de clarifier les mandats opérationnels et normatifs des agences des Nations Unies et les moyens de travailler ensemble pour fournir des services de lutte contre la malnutrition aiguë.

Deuxièmement, il est nécessaire de disposer d'une communauté dédiée pour effectuer des recherches de manière coordonnée sur les approches de la gestion des nourrissons et des enfants à risque, y compris ceux qui sont actuellement classés comme "MAM", dans des contextes humanitaires et de développement en Asie et en Afrique. Cette communauté devrait étudier les différents profils de risque des enfants et tenir compte des ressources nationales, des systèmes de santé et des interventions au niveau des ménages, telles que les programmes de protection sociale et de moyens de subsistance. La recherche doit inclure des études de rentabilité et tenir compte des possibilités de passage à l’échelle et de la pérennisation. Cela devrait aboutir à des orientations normatives pour le traitement et la prise en charge des enfants à risque, qui puissent être adaptées au contexte par les gouvernements et les agences et qui tiennent compte du coût et de la rentabilité. En attendant, des orientations rapides provisoires sont nécessaires. Les plans de recherche existants, tels que le plan de recherche multipays de l'OMS sur la MAM, devraient être pris en compte, de même que les nouvelles priorités de recherche, telles que la prévention de l’émaciation, et les nouvelles approches pour identifier et gérer les nourrissons et les enfants à risque. De manière plus générale, l'OMS doit de toute urgence jouer un rôle de chef de file technique et de militant en matière de recherche, d'élaboration d'orientations rapides/intermédiaires et à long terme (y compris des approches simplifiées et des formulations d’ATPE), ainsi que de mise en place et d'adoption de directives aux niveaux mondial, régional et national.  La manière de remédier rapidement aux insuffisances reconnues par l'OMS en matière de capacité nutritionnelle pour y parvenir, et de prendre d'autres dispositions si nécessaire, doit être examinée et mise en œuvre de toute urgence.

Troisièmement, un examen urgent de l'étendue et de la nature des problèmes d'approvisionnement en ATPE et ASPE est nécessaire pour que ceux-ci puissent être traités collectivement. 

Au moment où nous mettons sous presse, il existe une volonté et une action considérables pour réformer le traitement de l’émaciation au plus haut niveau. Il est essentiel que nous tirions les leçons de nos erreurs passées en matière de programmation MAM et MAS - notamment en ce qui concerne l'architecture institutionnelle - pour déterminer comment la continuité des soins peut être facilitée, soutenue et prise en compte dans l'intérêt supérieur de l'enfant.


Endnotes

1Les termes "émaciation" et "malnutrition aiguë" sont d'usage courant et renvoient généralement à la même manifestation de sous-alimentation. Cependant, les deux termes présentent des lacunes ; par exemple, "malnutrition aiguë" implique une condition récente ou plus urgente, tandis que "émaciation" n'inclut pas la malnutrition œdémateuse. Nous utilisons ces deux termes de manière interchangeable dans ce numéro.

2Blanket Supplementary Feeding Program, BSFP, en anglais

3www.ennonline.net/ourwork/research/mami

4https://www.ennonline.net/ourwork/researchandreviews/wastingprevention

5https://www.ennonline.net/ourwork/reviews/wastingstunting

6La prévalence de l'émaciation et du retard de croissance concomitants était de 56% pour les enfants présentant un PB<115 mm à l'admission; 46% pour ceux présentant une PB 115-119 mm; et 37% pour ceux présentant un PB de 120-124 mm.

7Community based therapeutic Care (CTC). A Field Manual. First edition, 2006. www.validinternational.org/bahwere-et-al-community-based-therapeutic-care-ctc-a-field-manual/

8Les complications médicales chez les nourrissons et les enfants sont les suivantes : œdème bilatéral sévère en godets, kwashiorkor marasmique, anorexie, vomissements non traitables, convulsions, léthargie ou manque d'éveil, perte de conscience, infection des voies respiratoires inférieures (ITR), fièvre élevée, déshydratation, diarrhée persistante, anémie sévère, hypoglycémie, hypothermie, signes oculaires de carence en vitamine A et lésions cutanées. Source: Training Guide for Community based Management of Acute Malnutrition (CMAM), 2018. www.fantaproject.org/focus-areas/nutrition-emergencies-mam/cmam-training

9Les enfants souffrant de MAM et de complications médicales sont admis dans les services ou programmes d'alimentation complémentaire (tels que les SFP dans le contexte d'urgence) et reçoivent des rations alimentaires supplémentaires, mais sont envoyés pour un traitement médical et retournent à l'alimentation complémentaire lorsque les complications médicales sont résolues. Source: Training Guide for Community based Management of Acute Malnutrition (CMAM), 2018. www.fantaproject.org/focus-areas/nutrition-emergencies-mam/cmam-training

10Therapeutic Supplementary Feeding Program, TSFP en anglais

11Premières lignes, p1 : "Un examen des programmes d'alimentation complémentaire ciblés dans les situations d'urgence a révélé qu'il y avait très peu de données sur l'efficacité de ces programmes".

12David Milliband, President and CEO of IRC, Keynote speech at World Innovation Summit for Health, Doha, November 2018. www.rescue.org/press-release/speech-rt-hon-david-miliband-president-and-ceo-international-rescue-committee-world

13Présenté lors de la réunion Innovations dans le Traitement de la Malnutrition Aiguë : de l’Evidence à l’Action, organisée par Action Contre la Faim au nom de la Coalition No Wasted Lives. Londres. 3 Juin 2019.

14ibid

15Communication personnelle également présentée lors de la réunion Innovations dans le Traitement de la Malnutrition Aiguë : de l’Evidence à l’Action, organisée par Action Contre la Faim au nom de la Coalition No Wasted Lives. Londres. 3 Juin 2019. 

16Out-Patient Therapeutic center, OTP, en anglais

17Expériences présentées à la réunion du Global Nutrition Cluster, 2017. Présentation (Continuum des soins au Bangladesh) disponible sur: http://nutritioncluster.net/what-we-do/events/ et qui pourra être consulté sur la version en ligne de Field Exchange au cours de 2019.

18Réunion à l’OMS Paris sur la Génération d’idées sur la MAM,10-12 Octobre 2017

21https://acutemalnutrition.org/fr/countries

22ViVa (visibility for vaccines) www.vivaplatform.org/en/Footer/About-ViVa

23Leçons apprises sur l'intégration du traitement de la MAS dans les structures et services de santé au Mali et au Burkina Faso ; à paraître dans Field Exchange 61.

25WFP dashboard (internal)

27https://acutemalnutrition.org/en/website-guide-data

28L'équité est l'absence de différences évitables ou remédiables entre des groupes de personnes, que ces groupes soient définis socialement, économiquement, démographiquement, géographiquement ou par d'autres moyens de stratification. https://www.who.int/topics/health_equity/en/

29Ce calcul "à la louche" est basé sur la compréhension suivante. Au moins 10 % des cas non traités de MAM passent à la MAS et 5 % supplémentaires passent à la fois au gaspillage et au retard de croissance. Voir la section "Les enfants MAM sont-ils en danger" ci-dessus.


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ENN. Perspective éditoriale sur le continuum des soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë. Field Exchange 60 French, July 2019. www.ennonline.net/fex/60/perspectiveditoriale

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