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Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë au Rajasthan, Inde

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Par Daya Krishna Mangal et Shobana Sivaraman

Daya Krishan Mangal est professeur et doyen de la recherche à l’Institut indien de recherche sur la gestion en matière de santé (IIHMR) à Jaipur. Le Dr Mangal est titulaire d’un doctorat de médecine et fait partie de l’Association indienne de santé publique. Il travaille dans le domaine de la santé publique, principalement pour le gouvernement du Rajasthan et le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), et enseigne dans des facultés de médecine du Rajasthan depuis plus de 35 ans.

Shobana Sivaraman est directrice principale de recherche à l’université IIHMR à Jaipur. Chercheuse en santé publique, elle possède plusieurs années d’expérience en matière de planification, de mise en œuvre, de données et d’analyse de données dans les domaines de la nutrition et de la santé infantile et maternelle. Elle a travaillé en étroite collaboration avec le gouvernement du Rajasthan, la Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN) ainsi que l’UNICEF dans le cadre du programme POSHAN au Rajasthan, et a contribué aux évaluations et aux articles de recherche associés.

La GAIN, l’UNICEF et d’autres partenaires de développement ont appuyé l’approche axée sur la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) au Rajasthan. Les auteurs tiennent à remercier le Dr Abner Elkan Daniel, spécialiste du développement et de la nutrition de l’enfant pour le bureau de l’UNICEF en Inde et Deepti Gulati, directrice des programmes de la GAIN en Inde pour leur contribution et leur expertise technique lors de la mise en œuvre du programme de PCMA décrit ici.

Lieu : Inde

Ce que nous savons : L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande de recourir à la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) pour assurer une prise en charge à grande échelle des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère (MAS).

Ce que cet article nous apprend : La PCMA a été déployée à travers le système public de santé dans 20 districts du Rajasthan en 2018, dans le cadre de la stratégie POSHAN II. Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois (soit 375 533 enfants) ont fait l’objet d’un dépistage de la malnutrition aiguë et 10 344 d’entre eux ont été diagnostiqués comme souffrant de MAS sans complications. Ces derniers ont suivi un traitement communautaire à base de suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique et produits à l’échelle locale. L’évaluation indépendante d’un groupe de 1322 enfants admis dans le programme a démontré qu’au bout de huit semaines, 42,4 % des enfants étaient considérés comme guéris à leur sortie, 4,1 % comme perdus de vue, et 53,5 % n’étaient pas guéris et continuaient le traitement. Après 12 semaines, 66,9 % étaient considérés comme guéris à leur sortie, 8,1 % étaient perdus de vue et 25 % n’étaient pas guéris et avaient été référencés pour une hospitalisation. Aucun enfant n’est décédé. Une étude qualitative a révélé qu’il n’existait pas de différences sociodémographiques majeures entre les ménages des enfants souffrant de MAS qui étaient guéris, perdus de vue ou non guéris. Dans la plupart des cas, les enfants présentaient des antécédents médicaux pathologiques, une insuffisance pondérale à la naissance et un manque d’appétit. Les mères souffraient par ailleurs généralement de sous-nutrition. Il ressort de cette étude que les enfants atteints de MAS sans complications peuvent être efficacement pris en charge au sein de leur communauté en Inde, en s’appuyant sur le système de santé existant, par l’intermédiaire de l’administration de suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique produits à l’échelle locale. Il est nécessaire d’analyser le rapport coûts-avantages de cette approche en vue d’un déploiement à plus grande échelle. Il convient également d’effectuer des recherches pour comprendre les liens possibles entre la PCMA et les programmes existants de lutte contre les causes sous-jacentes de la sous-nutrition en Inde.

Contexte

La malnutrition en Inde

On estime que la moitié des enfants émaciés dans le monde vivent en Inde, soit 25,5 millions d’enfants sur 50,5 millions (Development Initiatives, 2018) et que la malnutrition est la cause sous-jacente de 68 % des décès infantiles dans le pays (Swaminathan et al., 2019), et ce en dépit de la croissance économique que connaît le pays depuis quelques années. Les dernières estimations nationales indiquent que 38,4 % des enfants de moins de cinq ans en Inde présentent un retard de croissance et que 21 % d’entre eux sont émaciés. Ces taux sont nettement supérieurs à la moyenne enregistrée dans les pays en développement (25 % et 8,9 % respectivement (Institut international des sciences de la population – IIPS – et ICF, 2017). Les principaux facteurs de l’émaciation des enfants en Inde sont la nutrition maternelle inadéquate, les insuffisances pondérales à la naissance et une mauvaise alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Selon les estimations, seuls 54,9 % des enfants en Inde sont exclusivement allaités jusqu’à l’âge de six mois, et seulement 9,6 % des enfants âgés de 6 à 23 mois reçoivent une alimentation appropriée (IIPS et ICF, 2017). L’État du Rajasthan, situé au Nord-Ouest du pays, connaît une forte progression de l’émaciation depuis une vingtaine d’années. La prévalence y est passée de 11,7 % en 1999 à 23 % en 2016 (IIPS et ICF, 2017). La prévalence de l’émaciation sévère s’élève quant à elle à 8,7 %. Dans ce contexte, le Rajasthan fait partie des États hautement prioritaires pour la mise en œuvre d’interventions visant à lutter contre ce problème majeur de santé publique.

La politique nutritionnelle de l’Inde, élaborée en 1993, repose sur une approche multisectorielle de lutte contre les diverses causes de la malnutrition qui sous-tend la conception et la mise en œuvre à grande échelle de nombreux programmes et dispositifs1. Plus récemment, le gouvernement indien a lancé le programme POSHAN Abhiyaan (Proactive and Optimum care of children through Social-Household Approach for Nutrition)2. Fort de l’appui de plusieurs ministères, il vise à faciliter l’intégration de toutes les interventions spécifiques et sensibles aux questions de nutrition, avec pour objectif l’élimination de la malnutrition en Inde d’ici à 2022 (de Wagt et al., 2019)4.

Stratégies de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère en Inde

Des agents de santé de première ligne contrôlent régulièrement la croissance des enfants de moins de cinq ans en Inde. Ces professionnels comprennent notamment des infirmières sages-femmes auxiliaires affectées dans des centres secondaires et dans des centres de santé primaires, ainsi que des agents anganwadi à l’échelle communautaire. Les enfants reconnus comme souffrant de malnutrition aiguë modérée (MAM) reçoivent des suppléments nutritionnels additionnels dans le cadre du Programme national de nutrition complémentaire. Ceux qui ont été identifiés comme atteints de malnutrition aiguë sévère (MAS), avec ou sans complications médicales, sont référés vers le centre de réhabilitation nutritionnelle le plus proche où ils bénéficient de soins médicaux et d’un traitement nutritionnel. Ce système présente toutefois certaines limites, notamment : le coût élevé de la prise en charge de la MAS en hospitalisation ou au sein des établissements de santé, le faible taux de couverture, le coût d’opportunité élevé pour les familles (frais de déplacement, jours non travaillés et absence au sein du ménage), ainsi que la difficulté d’accès aux établissements hospitaliers et la faible acceptation des populations rurales reculées pour s’y rendre. Afin de pallier ces faiblesses, des mesures ont été prises en Inde afin de tester la fonctionnalité de l’approche de la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA) recommandée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (OMS, 2013).

La PCMA en Inde

La PMCA a été pour la première fois utilisée en Inde en 1999 par Médecins Sans Frontières dans le cadre d’une intervention d’urgence menée dans le quartier de Braul du district de Darbhanga, dans l’État du Bihar, après les inondations de la rivière Kosi. Le programme de PCMA, qui comprend la prise en charge en hospitalisation des cas de MAS avec complications et la prise en charge en ambulatoire des cas de MAS sans complications, avait enregistré un taux de guérison de 57,4 %, un taux de perdus de vue de 36,2 %3, ainsi qu’un taux de mortalité de 0,8 %. Ces chiffres révèlent une faible mortalité et des taux de guérison élevés chez les enfants non perdus de vue (Burza et al., 2015). À titre de comparaison, une étude conduite en 2013 au Madhya Pradesh sur 2740 enfants a évalué le modèle de prise en charge en hospitalisation obligatoire pendant 14 jours dans un centre de réhabilitation nutritionnelle pour tous les enfants souffrant de MAS recensés. Cette hospitalisation était suivie d’un programme de nutrition complémentaire conformément aux Services intégrés pour le développement de l’enfant (ICDS) au niveau national pendant 60 jours. Ce programme a enregistré un taux de guérison de 43,9 %, un taux de perdus de vue de 32 %, un taux de patients non guéris de 23,7 %, ainsi qu’un taux de mortalité de 0,4 % (Aguayo et al., 2013). Des organisations de développement ont ensuite piloté la mise en œuvre de la PCMA dans plusieurs États, dont ceux du Maharashtra, de l’Odisha, du Jharkhand et du Rajasthan.

En 2015, la Mission nationale de santé (NHM) du gouvernement du Rajasthan a, en partenariat avec l’UNICEF, la Fondation du Fonds d’investissement pour l’enfance (CIFF), la Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN) et Action contre la faim (ACF), mis en œuvre la PCMA par l’intermédiaire de la stratégie POSHAN. Leur objectif était de prendre en charge les enfants souffrant de MAS sans complications médicales au sein de la communauté, en recourant au kit de traitement médico-nutritionnel (MNT)4. Le programme POSHAN I a été lancé entre 2015 et 2016 dans dix districts hautement prioritaires et dans trois districts tribaux du Rajasthan. Environ 234 404 enfants âgés de 6 à 59 mois5 ont fait l’objet d’un dépistage. Parmi eux, 9640 enfants ont été reconnus comme souffrant de MAS et ont été pris en charge (selon les critères décrits dans le tableau 1). Les résultats ont montré que 88 % des enfants atteints de MAS étaient guéris après 8 à 12 semaines de traitement (NHM du gouvernement du Rajasthan, 2016). Au vu de ces résultats positifs, la PCMA (que l’on appelle désormais la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë (PCIMA)) a été mise en œuvre à plus grande échelle en novembre 2018 dans le cadre du programme POSHAN II. Cette approche a ainsi été déployée dans 20 districts du Rajasthan, sélectionnés par la NHM du Rajasthan en raison de leur charge de morbidité élevée liée à la malnutrition aiguë.

Tableau 1 : Critères d’admission et de sortie des programmes POSHAN I et POSHAN II

Mesures anthropométriques

Critères d’admission

Critères de sortie

PB

< 11,5 cm

(entre 11,5 cm et < 12,5 cm : référencement vers un centre anganwadi)

 ≥ 12,5 cm

Score z du poids-pour-taille

< -3 écarts types

(entre -3 écarts types et -2 écarts types : référencement vers un centre anganwadi)

 ≥ -2 écarts types

Score z du poids-pour-taille et PB

 < -3 écarts types et < 11,5 cm

(entre 11,5 cm et < 12,5 cm et entre -3 écarts types et -2 écarts types : référencement vers un centre anganwadi)

 ≥ -2 écarts types

Complications médicales

< 12,5 cm et/ou ≤ -2 écarts types avec complications médicales ou œdème bilatéral en godet : référencement vers un centre de prise en charge de la malnutrition

Partenariat et financements dans le cadre de POSHAN II

En ce qui concerne la mise en œuvre de POSHAN II, la NHM du gouvernement indien s’est une nouvelle fois associée à l’UNICEF, à la CIFF, à la GAIN, à ACF et à Tata Trusts. La NHM du gouvernement du Rajasthan était en charge du financement et de la gestion des centres secondaires6 et d’autres établissements de santé, ainsi que des ressources humaines (agents de santé d’État et de district, et agents de santé de première ligne), mais aussi de l’élaboration des recommandations et des protocoles de l’État en matière de PCMA. L’UNICEF a financé et animé la formation de formateurs, ainsi que des formations sur le terrain pour les agents de santé de première ligne. L’UNICEF a également fourni des équipements, notamment des pèse-personnes, des toises/infantomètres ainsi que des rubans destinés à la mesure du périmètre brachial (PB). La GAIN (financée par la CIFF) a contribué à la mise en œuvre du programme, a apporté une assistance technique, et a assuré le suivi du programme à l’échelle communautaire. La GAIN a également collaboré avec l’Institut indien de recherche sur la gestion en matière de santé (IIHMR) à Jaipur en vue de réaliser une évaluation d’impact indépendante et de définir les facteurs socioculturels favorables à la réussite de POSHAN II. ACF (également financée par la CIFF) était responsable de la mobilisation de la communauté, des activités de plaidoyer, de l’organisation de campagnes et de la couverture médiatique. Tata Trusts a pour sa part financé l’approvisionnement de suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique, produits à partir d’ingrédients disponibles au niveau local, auprès des entreprises indiennes Compact et Hexagon.

Mise en œuvre et résultats de POSHAN II

Dépistage et identification de la MAS

Dans le cadre du programme POSHAN II, les centres de santé secondaires (appelés « centres POSHAN ») ont fourni des services de PCMA au niveau des quartiers par l’intermédiaire d’agents de santé de première ligne, à savoir des infirmières sages-femmes auxiliaires et des agents sanitaires et sociaux agréés (également connus sous le nom de « praharis POSHAN »). Les agents sanitaires et sociaux agréés sont des travailleurs rémunérés selon un système incitatif. Les infirmières sages-femmes auxiliaires et les agents sanitaires et sociaux ont tous reçu une formation appropriée, y compris sur la prise des mesures anthropométriques, afin d’améliorer la qualité de la mise en œuvre du programme. Les praharis POSHAN étaient déjà des acteurs impliqués et engagés au sein de leur communauté. Par conséquent, aucune activité de mobilisation communautaire supplémentaire n’a été menée au titre de ce programme.

Les praharis POSHAN ont procédé au dépistage actif de la population. Ils ont ainsi rendu visite à tous les ménages ayant des enfants âgés de 6 à 59 mois5 afin de mesurer leur PB. Les enfants dont le PB était inférieur à 12,5 cm ont été transférés au centre POSHAN le plus proche afin que des infirmières sages-femmes auxiliaires mesurent leur poids, leur taille ou leur longueur, ainsi que leur PB. Les enfants ont également été examinés afin de diagnostiquer d’éventuels œdèmes bilatéraux des membres inférieurs ou toute autre complication médicale. Par la suite, les infirmières sages-femmes auxiliaires ont, aux côtés des mères ou des pourvoyeurs de soin, soumis à un test de l’appétit les enfants recevant une supplémentation nutritionnelle à forte teneur énergétique. Les enfants présentant des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs et/ou des complications médicales, quelles qu’elles soient, et/ou ayant obtenu des résultats négatifs au test de l’appétit, ont été transférés au centre de prise en charge de la malnutrition le plus proche, indépendamment des mesures anthropométriques. Si le score z du poids-pour-taille était inférieur à -3 écarts types et/ou que le PB était inférieur à 11,5 cm, l’enfant était considéré comme atteint de MAS. Les enfants souffrant de MAS sans complications médicales et présentant un appétit satisfaisant ont été admis dans le programme POSHAN II. Les enfants dont le PB se situait entre 11,5 et 12,4 cm et/ou le score z du poids-pour-taille était compris entre -3 écarts types et -2 écarts types ont été reconnus comme atteints de MAM. Ils ont été redirigés vers le centre anganwadi public le plus proche en vue de recevoir un traitement dans le cadre des ICDS et du Programme de nutrition complémentaire (tableau 1).

Prise en charge communautaire de la MAS

Tous les enfants souffrant de MAS pris en charge ont reçu une dose d’albendazole pour leur déparasitage, de l’amoxicilline (un antibiotique à large spectre), ainsi qu’une dose hebdomadaire de suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique, en fonction de leur poids. Il a été recommandé aux mères ou aux pourvoyeurs de soin de fournir chaque jour la dose prescrite de suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique aux enfants, en complément des repas habituels. Les enfants accompagnés de leurs principaux pourvoyeurs de soin devaient se présenter chaque mardi au centre POSHAN le plus proche pour qu’une infirmière sage-femme auxiliaire contrôle leur état nutritionnel (en mesurant leur poids, leur taille et leur PB) et qu’elle fournisse les suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique à administrer aux enfants au cours de la semaine suivante. Lors de chaque consultation, les principaux pourvoyeurs de soins étaient sensibilisés à l’importance de ne pas partager les suppléments nutritionnels avec les autres membres de la famille, de poursuivre l’allaitement des enfants âgés de 24 mois ou moins, de respecter la fréquence minimale des repas, de se laver régulièrement les mains, et aussi au rôle de la vaccination. Il leur était également conseillé de solliciter une aide médicale ou de contacter un agent sanitaire et social agréé au plus vite dans le cas où leur enfant se sentirait mal. Durant la phase de traitement, les praharis POSHAN rendaient chaque jour visite aux enfants admis dans le programme afin de s’assurer qu’ils consommaient régulièrement des suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique et de conseiller la mère ou le pourvoyeur de soin sur les apports alimentaires et les pratiques d’hygiène adéquats. Un prahari POSHAN suivait généralement quatre à cinq enfants atteints de MAS dans chaque village.

Lorsque les enfants pris en charge remplissaient les critères de sortie (tableau 1), ils continuaient de faire l’objet d’une surveillance pendant une semaine supplémentaire afin de vérifier que leur état restait stable. Si l’on n’observait pas de dégradation de leur état, les enfants étaient considérés comme guéris et comme ne faisant plus partie du programme. Lors de la phase de suivi, les praharis POSHAN se sont rendus chez tous les enfants guéris une semaine sur deux pendant quatre mois afin de contrôler leur état nutritionnel et leurs apports alimentaires. Les enfants qui n’étaient pas guéris après 12 semaines de traitement ont été référencés vers le centre de prise en charge de la malnutrition le plus proche pour bénéficier d’examens supplémentaires.

Effets du programme

En tout, ce sont 375 533 enfants âgés de 6 à 59 mois qui ont fait l’objet d’un dépistage à domicile. Parmi eux, 10 344 ont été diagnostiqués comme souffrant de MAS sans complications à la suite d’autres examens. Ces enfants ont donc été pris en charge dans le cadre du programme. Après huit semaines de traitement, 43,1 % des enfants étaient considérés comme guéris à leur sortie ; 10,6 % étaient perdus de vue ; 46,3 % n’étaient pas guéris et ont poursuivi le traitement (entre 9 et 12 semaines au total) ; et 0,1 % sont décédés. Il ressort de ces résultats un faible taux d’abandon ainsi qu’un faible taux de mortalité. Parmi les enfants atteints de MAS qui ont bénéficié du programme, on comptait 1274 filles pour 1000 garçons. La proportion de filles guéries (44,8 %) a dépassé celle des garçons guéris (40,8 %). La prise de poids moyenne des enfants participant au programme après huit semaines s’établissait à 3,2 g/kg/jour, soit un niveau inférieur aux normes internationales (Sphère, 2011) et aux résultats obtenus par d’autres programmes en Inde (Diop et al., 2003 ; Manary et al., 2004 ; Thakur et al., 2013), mais supérieur aux 2,8 ± 3,2 g/kg/j déclarés par Ciliberto et al. en 2006. Au bout de 12 semaines, 70,2 % des enfants admis étaient considérés comme guéris à leur sortie, 12,2 % étaient perdus de vue, et 17,2 % n’étaient pas guéris et avaient été référencés vers un centre de prise en charge de la malnutrition pour y suivre des traitements supplémentaires. Seuls 0,1 % des enfants étaient décédés.

Évaluation indépendante de l’impact du programme POSHAN II

Méthodologie

L’IIHMR a conduit une évaluation indépendante du programme POSHAN II au moyen de recherches quasi expérimentales menées entre décembre 2018 et février 2019. Un échantillon d’enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAS a été étudié à trois moments : situation initiale, situation à mi-parcours et situation finale. L’étude de la situation initiale a été effectuée lors de la phase de dépistage et d’admission des enfants atteints de MAS. Les études de la situation à mi-parcours et de la situation finale ont quant à elles été réalisées après respectivement 8 et 12 semaines de traitement. Des calculs de la taille des échantillons ont été effectués7, et les enfants ont été sélectionnés en conséquence au sein de 70 centres POSHAN dans cinq des 20 districts visés par le programme. Un district a été sélectionné de manière aléatoire dans chacune des cinq zones du programme, afin de tenir compte des différentes caractéristiques géographiques, culturelles et socioéconomiques. Ainsi, au total, l’étude a concerné 1322 enfants atteints de MAS (88,9 % de l’échantillon cible). L’étude de la situation initiale a porté sur 1105 enfants (83,5 % des enfants admis), l’étude de la situation à mi-parcours sur 753 enfants (100 % de l’échantillon cible) et l’étude de la situation finale sur 1091 enfants (82,5 % de l’échantillon cible). Le Comité d’examen institutionnel de l’université IIHMR a approuvé l’évaluation sur le plan éthique.

Résultats

Parmi les enfants atteints de MAS qui ont participé au programme, la plupart (47 %) étaient âgés de 12 à 23 mois ; 21,3 % de 24 à 35 mois ; 14,3 % de 6 à 11 mois ; 10,2 % de 36 à 47 mois ; et 7,4 % de 48 à 59 mois. Au total, 69,1 % des enfants (soit 764) ont été admis dans le programme POSHAN II avec un score z du poids-pour-taille inférieur à -3 écarts types ; 16,2 % (soit 179) avec à la fois un score z du poids-pour-taille inférieur à -3 écarts types et un PB inférieur à 11,5 cm ; et 14,7 % d’entre eux ont été admis avec un PB inférieur à 11,5 cm. Au bout de huit semaines, 42,4 % des enfants (soit 319) étaient guéris ; 4,1 % (soit 31) étaient perdus de vue ; et 53,5 % (soit 403) n’étaient pas guéris et poursuivaient le traitement. Après 12 semaines de prise en charge, 66,9 % des enfants (soit 730) étaient guéris ; 8,1 % (88) étaient perdus de vue, et 25 % (soit 273) n’étaient pas guéris. Au bout de 12 semaines, les enfants souffrant de MAS admis sur la base de leur PB présentaient un taux de guérison (72,2 %) plus élevé que les enfants admis sur la base de leur score z du poids-pour-taille (68,8 %), et que ceux qui remplissaient ces deux critères (54,2 %). Le taux de guérison obtenu après 12 semaines de traitement était positif au regard des normes internationales et d’autres études indiennes similaires (tableau 2). L’insuffisance pondérale ne constituait pas un critère d’admission au programme POSHAN II. Toutefois, compte tenu de l’attention accrue portée au score z du poids-pour-âge en tant qu’indicateur de risque, nous présentons ici les données relatives à l’insuffisance pondérale des enfants admis. Parmi les enfants pris en charge, 79,5 % (soit 878) étaient considérés comme souffrant d’insuffisance pondérale sévère (score z du poids-pour-âge inférieur à -3 écarts types), 17,1 % comme souffrant d’insuffisance pondérale modérée (score z du poids-pour-âge inférieur à -2 écarts types) et 3,4 % (soit 38) ne présentaient pas d’insuffisance pondérale.

Tableau 2 : Comparaison des résultats du programme POSHAN II avec les normes nationales et internationales (Sphère)

 

Indicateurs

POSHAN II

Études indiennes

Norme internationale (Sphère)

Niveau acceptable

Niveau inquiétant

1

Proportion d’enfants atteints de MAS guéris (%)

66,9

de 43 à 57

> 75

< 50

2

Proportion d’enfants atteints de MAS perdus de vue (%)

8,1

de 32 à 38

< 15

> 15

3

Proportion d’enfants atteints de MAS décédés (%)

0

de 0,4 à 1,1

< 10

> 25

4

Prise de poids moyenne (g/kg/jour)

3,2

de 1,6 à 5,1

≥ 8

< 8

(Aguayo et al., 2013; Burza et al., 2015; Sphere Project, 2011)

Étude socioculturelle de POSHAN II

Une étude socioculturelle qualitative a été réalisée pour comprendre le contexte local qui entoure les enfants souffrant de MAS ainsi que les pratiques culturelles au sein des ménages qui sont susceptibles d’influer sur les résultats du programme POSHAN II. Pour ce faire, un quartier a été ciblé dans chacun des cinq districts étudiés du programme après la fin du traitement (soit après 12 semaines). Des entretiens approfondis ont été menés auprès de 15 mères d’enfants atteints de MAS guéris, perdus de vue et non guéris qui ont été sélectionnées de manière aléatoire. Des discussions de groupe ont également été organisées avec ces mêmes mères afin de comprendre leurs différents points de vue. Dans le cadre des entretiens approfondis, les enquêteurs passaient une journée complète aux côtés de la famille des enfants souffrant de MAS en vue d’appréhender les spécificités du ménage, son statut socioéconomique, son accès à la nourriture, ainsi que les facteurs culturels qui influent sur les choix et les habitudes alimentaires, de même que sur les croyances relatives à la nourriture et à la nutrition. Cette immersion au sein des familles leur a permis de recueillir des données et de définir des thématiques à analyser en détail.

Les résultats de cette étude ont révélé qu’il n’existait pas de différences sociodémographiques majeures entre les enfants souffrant de MAS qui étaient guéris, perdus de vue et non guéris. En effet, des enfants atteints de MAS non guéris se trouvent aussi bien dans des familles dont les revenus ne dépassent pas 2000 roupies indiennes par mois (soit environ 23 euros) que dans celles qui gagnent plus de 5000 roupies par mois (soit environ 57 euros). Les enfants atteints de MAS guéris, non guéris et perdus de vue sont issus de familles aux statuts socioéconomiques très divers et de groupes tribaux exerçant un large éventail d’activités, notamment agricoles. L’étude n’a pas non plus révélé de schémas spécifiques en ce qui concerne le panier alimentaire des familles d’enfants guéris, non guéris et perdus de vue. Il a toutefois été observé que la plupart des familles des enfants souffrant de MAS étaient végétariennes. Par ailleurs, certaines familles ne consommaient que très peu, voire pas du tout, de légumes verts et de fruits. À l’inverse, d’autres familles avaient une alimentation très diversifiée, composée de chapatis, de légumes verts (gombos, melons amers, calebasses, tindas et épinards), de légumes (pommes de terre et courges), de légumineuses (lentilles urad dal, moong dal, chana dal et masoor dal), de lait caillé, de babeurre, de thé au lait et (occasionnellement) de riz.

Indépendamment de leur situation sociodémographique et de leur panier alimentaire, tous les enfants atteints de MAS présentaient des antécédents médicaux pathologiques (par exemple, vomissements, manque d’appétit, diarrhées et fièvre) et/ou une insuffisance pondérale à la naissance ainsi qu’un manque d’appétit depuis la naissance. Il convient de souligner que quelques mères d’enfants souffrant de MAS non guéris et perdus de vue ont fait état de taux d’hémoglobine extrêmement faibles (jusqu’à 5,5 g/dL) durant la grossesse et ont indiqué avoir déjà accouché d’enfants mort-nés et/ou avoir déjà perdu des enfants. En dépit de ces faibles taux d’hémoglobine et de leurs apports alimentaires insuffisants, la majorité de ces mères ne se considéraient pas comme étant en sous-nutrition durant leur grossesse et l’allaitement. Elles n’avaient en outre pas conscience que leur état nutritionnel pendant la grossesse pouvait avoir des répercussions sur leur enfant. Les mères n’étaient pas non plus au fait de l’importance d’espacer les naissances pour protéger leur santé et celle de leurs enfants.

Possibilités de déploiement à grande échelle de la PCMA en Inde

POSHAN II est le premier programme de PCMA mis en œuvre à grande échelle en Inde. Il visait à toucher 10 344 enfants souffrant de MAS dans 20 districts du Rajasthan entre novembre 2018 et juin 2019. Les résultats du programme montrent que les enfants atteints de MAS sans complications médicales peuvent être efficacement pris en charge au sein de la communauté grâce à l’administration de suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique. La prise de poids moyenne quotidienne s’est certes établie en deçà des objectifs internationaux, mais elle reflète selon nous le contexte indien et les résultats obtenus grâce au programme. Il est par ailleurs possible d’augmenter la prise de poids en conseillant mieux les mères afin de les aider à respecter les recommandations en matière d’alimentation et en assurant une supervision constructive lors des visites de suivi des agents sanitaires et sociaux certifiés. Le programme a été bien intégré aux systèmes de santé existants, sans qu’il ne soit nécessaire de mettre en place une nouvelle équipe d’agents de santé. Il a notamment été démontré qu’il était possible de créer des liens entre, d’une part, les initiatives de PCMA et, d’autre part, les ICDS et les journées de la santé, de l’assainissement et de la nutrition dans les villages qui existent déjà en Inde, afin de dépister, d’identifier et de prendre en charge les enfants souffrant de MAS dans les communautés.

L’une des principales difficultés qui pourra se poser dans le cadre de la mise à l’échelle de cette approche sera d’assurer la pérennité des financements, compte tenu du coût très élevé de la supplémentation en aliments à forte teneur énergétique à grande échelle. Au vu des conclusions de l’évaluation, l’IIHMR préconise que la NHM du gouvernement du Rajasthan adopte la stratégie axée sur la PCMA à moyen terme pour lutter contre la forte prévalence de la MAS dans l’État du Rajasthan. L’IIHMR recommande par ailleurs de conduire une analyse de la stratégie basée sur la PCMA en s’appuyant sur des activités de suivi et d’évaluation de la qualité, dans la perspective de comprendre le rapport coûts-avantages d’un programme de PCMA financé par les pouvoirs publics et destiné à éliminer la MAS à long terme. Pour être pleinement efficace, le futur programme financé par le gouvernement devra s’appuyer sur un solide système d’information sanitaire, la formation des agents de santé, un dispositif d’enregistrement et de rapportage, mais aussi des ressources importantes et une bonne gestion de la chaîne d’approvisionnement des suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique.

L’étude socioculturelle indique qu’une insuffisance pondérale à la naissance et une mauvaise alimentation maternelle sont des facteurs déterminants de la MAS auxquels il est urgent de remédier. À cette fin, il convient de mener de nouvelles recherches opérationnelles en vue de déterminer les liens possibles entre le programme de PCMA et les autres interventions déjà mises en œuvre. Le Maternal and Child Health Integrated Programme (MCHIP) est un programme phare du gouvernement indien qui repose sur la stratégie de l’Inde en matière de santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et adolescente. Il vise à offrir des services de santé complets à chaque étape clé du parcours de vie. Parmi les interventions de santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et adolescente, citons par exemple la National Iron+ Initiative qui vise à pallier les carences en fer des adolescentes ; des unités spécialisées dans les soins néonatals au sein desquelles les nourrissons affichant une insuffisance pondérale à la naissance reçoivent un traitement approprié ; des contrôles et un suivi rigoureux des nouveau-nés présentant une insuffisance pondérale à la naissance par les agents de santé de première ligne ; et la mise en place d’un système de suivi en ligne pour les mères et les enfants. La NHM du gouvernement indien devrait également envisager de collaborer avec des partenaires de développement, tels que l’UNICEF, la CIFF, la GAIN, ACF et Tata Trusts, en vue de soutenir d’autres interventions à des étapes clés de la vie visant à prévenir la malnutrition aiguë.

Un déploiement de la PCMA à l’échelle du pays est par ailleurs recommandé, au regard des résultats prometteurs de l’expérience menée au Rajasthan. Le gouvernement central a un rôle à jouer à cet égard. Il peut, en effet, encourager la PCMA à travers la Mission nationale en matière de nutrition (NNM) et en publiant des directives nationales actualisées concernant la PCMA, lesquelles sont d’ailleurs en cours d’élaboration. Dès lors que ces directives seront en place, la PCMA devra être intégrée au programme de formation des professionnels médicaux, des nutritionnistes et des agents de santé communautaires/de première ligne. Il est en outre vivement conseillé de procéder à une évaluation des capacités des systèmes de santé et communautaires afin de déterminer les capacités actuelles des services de PCMA en Inde, ainsi que leur accès et les obstacles à leur adhésion.

Conclusion

POSHAN II, qui a été mis en œuvre au Rajasthan, est le premier programme de PCMA/PCIMA à grande échelle déployé en Inde pour le traitement des enfants souffrant de malnutrition sévère à l’échelle communautaire. L’approche décentralisée et coordonnée avec le système de santé existant a permis de renforcer les dispositifs en place et d’améliorer l’accès aux services de prise en charge des enfants souffrant de MAS ainsi que la couverture de ces services. L’évaluation indépendante de POSHAN II a révélé un taux de guérison de 66,9 %, qui atteste de l’efficacité de la PCMA dans ce contexte. De plus, les résultats de POSHAN II confirment que les suppléments nutritionnels à forte teneur énergétique produits localement sont sans danger, bien acceptés et permettent d’améliorer rapidement l’état nutritionnel des enfants atteints de malnutrition sévère.

D’après l’étude socioculturelle, la sous-nutrition maternelle, les perceptions qu’ont les mères de la sous-nutrition, et la santé des enfants affichant une insuffisance pondérale à la naissance constitueraient des facteurs déterminants de la MAS dans l’État. Il ressort de ces conclusions qu’il est urgent de mettre en œuvre plusieurs stratégies en vue de lutter contre les causes de la sous-nutrition des enfants, notamment dans le domaine de la communication pour le changement social et le changement de comportement dans les ménages, des interventions visant à soutenir l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, mais aussi des stratégies qui favorisent une nutrition adaptée durant l’adolescence, la période précédant la grossesse, et la grossesse, dans le but de prévenir la naissance d’enfants avec une insuffisance pondérale à la naissance. Il est en outre indispensable de remédier aux problèmes liés aux déterminants sociaux de la sous-nutrition infantile.

Dans l’ensemble, le déploiement à l’échelle de la PCMA au Rajasthan a été un succès et ce programme mérite d’être intégré aux services de soins de santé primaires dans cet État et à plus grande échelle. Cette réussite est attribuable à un fort engagement politique ainsi qu’à la collaboration étroite avec les organismes partenaires pour fournir une assistance technique et financière cruciale. Afin d’intégrer la PCMA au système de santé indien et ainsi de favoriser sa mise en œuvre à l’échelle nationale, il sera nécessaire d’assurer le financement à long terme de la supplémentation nutritionnelle à forte teneur énergétique, du renforcement des capacités, et de la supervision constructive des agents de santé à tous les niveaux.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Daya Krishna Mangal à mangaldk@iihmr.edu.in.


1 Services intégrés pour le développement de l’enfant (ICDS) ; programme Mid-Day Meal (MDM) ; Mission nationale de santé (NHM) ; Mission nationale de nutrition (NNM) ; loi nationale de sécurité alimentaire (NFSA) 2013 ; Comités villageois pour la santé, l’assainissement et la nutrition (VHSNC) ; Autorité indienne de sécurité sanitaire de l’alimentation et des normes (FSSAI) ; journées de la santé et de la nutrition dans les villages (VHND) ; et centres de prise en charge de la malnutrition (MTC) ou centres de réhabilitation nutritionnelle.

2 http://nrhmrajasthan.nic.in/POSHAN.htm

3 Dans le cadre de ce programme, les facteurs qui expliquent le taux élevé de patients perdus de vue sont les suivants : le très jeune âge des enfants, la distance entre les lieux d’habitation des familles et le lieu de déploiement du programme, l’absence de référencement par un agent de santé et les tendances saisonnières.

4 Le traitement médico-nutritionnel inclut la supplémentation nutritionnelle à forte teneur énergétique, les antibiotiques et l’albendazole utilisés pour la prise en charge des enfants atteints de MAS dans le cadre de POSHAN II.

5 Les nourrissons de moins de six mois n’étaient pas inclus dans le dépistage, car ils sont examinés lors des journées de la santé, de l’assainissement et de la nutrition dans les villages qui ont lieu toutes les deux semaines dans chaque village. Lorsqu’un nourrisson de moins de six mois est identifié comme souffrant de malnutrition, il est redirigé vers le centre de santé primaire le plus proche de chez lui pour y être examiné et pris en charge, conformément aux protocoles actuels.

6 Dans les systèmes de santé ruraux indiens, les centres secondaires correspondent aux premiers points de contact périphériques entre la communauté et le système de santé primaire. Ils desservent une population de 5000 personnes dans les plaines et de 3000 personnes dans les régions montagneuses.

7 En partant du principe que la prévalence de la MAS s’élevait à 8,7 % dans les zones rurales (NFHS 4) et que le taux de rétablissement avoisinait 60 % et 80 % (POSHAN I) après respectivement 8 et 12 semaines de traitement, que le risque relatif s’établissait à 2,0, et que l’intervalle de confiance était de 95 %, la puissance statistique de 80 % et le taux de non-réponse de 10 %, il a été estimé que l’étude de la situation à mi-parcours et celle de la situation finale devaient respectivement porter sur 750 et 1486 enfants souffrant de MAS.


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Daya Krishna Mangal et Shobana Sivaraman (). Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë au Rajasthan, Inde. Field Exchange 63 French, May 2021. www.ennonline.net/fex/63/malnutritionaiguerajasthan

(ENN_7015)

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