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Initiatives en faveur d’un enrichissement alimentaire à grande échelle en Haïti

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Par Ruth Climat, Yves-Laurent Régis et Chrisla Joseph

Ruth Climat est docteure en médecine et titulaire d’un master en nutrition humaine. Elle travaille depuis plus de dix ans dans les domaines médical et nutritionnel en Haïti. Elle est actuellement Directrice technique du projet RANFOSE pour Partners of the Americas.

Yves-Laurent Régis possède plus de 30 ans d’expérience dans la gestion, le suivi et l’évaluation de programmes pour des organisations des secteurs du développement et de l’action humanitaire. Il est actuellement responsable du projet d’enrichissement alimentaire mis en œuvre par Partners of the Americas et l’Alliance mondiale pour l’amélioration de la nutrition (GAIN).

Chrisla Joseph est spécialiste en suivi et évaluation, et possède plus de dix ans d’expérience dans la gestion et l’évaluation de projets de sécurité alimentaire et de développement. Elle est la coordinatrice du projet RANFOSE.

Le projet Ranfòse Abitid Nitrisyon pou Fè Ogmante Sante (RANFOSE) est financé par l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID). Les progrès accomplis ont été rendus possibles grâce à la contribution du ministère de la Santé et des entreprises pleinement engagées en faveur de l’enrichissement alimentaire en Haïti (Les Céréales d’Haïti, Les Moulins d’Haïti, Carribex, HUHSA, DEKA Group et Bon Sèl Dayiti).

Lieu : Haïti

Ce que nous savons : L’enrichissement alimentaire à grande échelle de denrées de base régulièrement consommées peut considérablement améliorer l’état nutritionnel des enfants et des femmes enceintes et allaitantes.

Ce que cet article nous apprend : Les carences en micronutriments sont très répandues en Haïti. L’enrichissement alimentaire s’est révélé être une intervention sûre et offrant un bon rapport coût-efficacité. En 2017, un panel d’experts a constaté que l’enrichissement de la farine de blé en fer et en acide folique se classait au deuxième rang des 85 interventions susceptibles de présenter le plus d’avantages sociaux, économiques et environnementaux en Haïti. La même année, le Parlement a voté une loi rendant obligatoire l’enrichissement de la farine de blé en vitamines B1, B2 et B3, en acide folique, en fer et en zinc, du sel en iode et de l’huile alimentaire en vitamine A. Le projet Ranfòse Abitid Nitrisyon pou Fè Ogmante Sante (RANFOSE) soutient la mise en œuvre de la législation relative à l’enrichissement alimentaire en fournissant une assistance technique au Gouvernement d’Haïti, afin de créer un environnement législatif et réglementaire appuyant la production et l’importation d’aliments enrichis. L’objectif est d’assurer la disponibilité et l’accessibilité d’aliments enrichis satisfaisant aux normes nationales, de mettre en place un système d’assurance qualité, de contrôle de la qualité et de suivi pour les aliments enrichis produits de façon pérenne, et de sensibiliser les consommateurs pour qu’ils comprennent et acceptent les bienfaits de ces aliments. Grâce à ces efforts et à d’autres initiatives, les produits enrichis remplacent de plus en plus les aliments non enrichis sur le marché haïtien, en dépit de certaines contraintes telles que l’absence de textes juridiques pour faire appliquer la loi, le défaut d’adoption d’un logo unique d’identification des aliments enrichis et les faibles capacités du laboratoire national d’analyse.

Malnutrition et carences en micronutriments en Haïti

Également connues sous le nom de « faim cachée », les carences en micronutriments (vitamines, minéraux et oligoéléments) ont des effets désastreux sur les populations, et leurs signes cliniques apparaissent généralement après qu’elles ont causé des dommages internes importants et souvent irréversibles. Directement associées à une augmentation significative des risques de morbidité et de mortalité, ces carences ont des conséquences non seulement pour les personnes touchées mais aussi pour les familles, les services de santé, les systèmes éducatifs et la société en général. Malgré la rareté des données complètes et/ou récentes, les carences en micronutriments sont considérées comme un problème de santé publique en Haïti. D’après la dernière enquête démographique et de santé menée en 2016-2017, 49 % des femmes en âge de procréer non enceintes et 66 % des enfants âgés de 6 à 59 mois souffraient d’anémie ferriprive (Institut haïtien de l’enfance [IHE] et ICF, 2018), (figure 1). Par ailleurs, on estime que près de 35 % de la population haïtienne est exposée au risque de carence en zinc (Wessells et Brown, 2012) et les données issues d’une enquête réalisée en 2006 ont montré que 32 % des enfants présentaient une carence en vitamine A et que 25 % des enfants âgés de 6 à 12 ans souffraient d’une carence en iode (UNICEF et ministère de la Santé publique et de la Population, 2006).

Figure 1 : Prévalence de l’anémie chez les enfants en Haïti, par département

Source : Enquête démographique et de santé 2016-2017 (IHE et ICF, 2018)

En Haïti, les carences en micronutriments surviennent parallèlement à d’autres formes de sous-nutrition. Une enquête de suivi et évaluation standardisés des urgences et transitions (SMART) menée en janvier 2020 a révélé que 22,7 % des enfants âgés de moins de cinq ans (soit près d’un sur quatre) souffraient d’un retard de croissance et 6 % d’entre eux d’émaciation. Le mauvais état nutritionnel est dû, dans une large mesure, à des pratiques non optimales d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans le pays. Les résultats de l’enquête démographique et de santé réalisée en 2016-2017 ont montré que seul un enfant sur quatre de moins de six mois en Haïti était exclusivement nourri au lait maternel, et que seuls 25 %, 40 % et 11 % des enfants âgés de 6 à 23 mois bénéficiaient respectivement d’une diversification alimentaire minimum, d’une fréquence minimale des repas et d’un apport alimentaire minimum acceptable (IHE et ICF, 2018). La consommation d’aliments riches en micronutriments tels que les légumes et les fruits à coque (entre 28 et 62 %), les produits laitiers (entre 42 et 35 %), la viande (entre 14 et 38 %) et les œufs (entre 6 et 7 %), ainsi que d’aliments riches en vitamine A (entre 23 et 29 %) est peu courante (Ayoya et al., 2014). L’insécurité alimentaire chronique restreint l’accès à un régime alimentaire sain, diversifié et équilibré et contribue à la faible diversité alimentaire. D’après le dernier rapport de la Coordination nationale de la sécurité alimentaire (CNSA, 2020), près de quatre millions d’Haïtiens sont actuellement en situation d’insécurité alimentaire aiguë (figure 2).

Figure 2 : Population haïtienne en situation d’insécurité alimentaire aiguë, septembre 2020

Source : Analyse IPC, septembre 2020 (CNSA, 2020)

Interventions en cours visant à lutter contre les carences en micronutriments

En 2010, l’UNICEF a introduit en Haïti l’utilisation des poudres de micronutriments multiples, afin d’améliorer la qualité nutritionnelle des aliments complémentaires donnés aux enfants âgés de 6 à 23 mois. Depuis, le ministère de la Santé publique et de la Population a adopté leur usage dans sa politique nutritionnelle nationale (Ayoya et al., 2014). Plusieurs autres interventions, notamment la fourniture d’une supplémentation en vitamine A et la distribution de micronutriments prénatals aux femmes enceintes et allaitantes, ainsi que l’éducation à la nutrition, sont également menées en Haïti depuis des décennies. Pourtant, la couverture et l’impact de ces interventions demeurent malheureusement faibles. D’après la dernière enquête démographique et de santé, seuls 7 % des enfants avaient reçu une supplémentation en fer au cours de la semaine précédente, 30 % avaient reçu une gélule de vitamine A dans les six mois précédant l’enquête et moins de la moitié des femmes en âge de procréer (43,2 %) déclaraient avoir reçu des comprimés de fer durant leur dernière grossesse (IHE et ICF, 2018). Bien qu’aucune étude n’ait été réalisée pour établir clairement les raisons de ces mauvais résultats, on évoque fréquemment l’accès limité aux services de santé et les ruptures d’approvisionnement des établissements de santé.

État des lieux de l’enrichissement alimentaire en Haïti

Si plusieurs interventions sont en mesure de réduire les carences en micronutriments, l’enrichissement alimentaire, en complément d’autres actions, s’est révélé être la plus sûre, plus précisément celle produisant le moins d’effets secondaires et offrant le meilleur rapport coût-efficacité. À l’échelle mondiale, on estime à 7,2 milliards de dollars annuels les bénéfices rapportés par l’enrichissement de denrées de base en fer et du sel en iode (Horton et al., 2010). En outre, des études rapportent une amélioration tangible du statut micronutrionnel et de la santé des femmes et des enfants vivant dans les pays à revenu faible et intermédiaire grâce à l’enrichissement alimentaire (Keats et al., 2019).

En 2017, un panel d’experts ayant appliqué la méthode du Consensus de Copenhague a constaté que l’enrichissement de la farine de blé en fer et en acide folique se classait au deuxième rang des 85 interventions susceptibles de présenter le plus d’avantages sociaux, économiques et environnementaux en Haïti. D’après le rapport, l’investissement de 331 millions de HTG1 dans l’enrichissement de 95 % de la farine de blé préviendrait chaque année 140 décès causés par une anomalie du tube neural et plus de 250 000 cas d’anémie, et génèrerait des bénéfices à hauteur de 7,9 billions de HTG (HaïtiPriorise, 2017). Parallèlement, on estime que 34 millions de dollars et 37 millions de dollars pourraient être économisés chaque année en améliorant respectivement les statuts en iode et en fer (Diene et al., 2014). Au vu de ces constats, le ministère de la Santé publique et de la Population a inscrit l’enrichissement alimentaire parmi les cinq objectifs stratégiques de la politique nutritionnelle nationale et a préconisé l’élaboration d’une loi visant à le rendre obligatoire dans le pays. Ces travaux ont finalement porté leurs fruits en février 2017, avec le vote par le Parlement d’une loi imposant sur l’ensemble du territoire national l’enrichissement de la farine de blé, du sel et de l’huile alimentaire importés ou produits localement. La farine de blé serait désormais enrichie en vitamines B1, B2 et B3, en acide folique, en fer et en zinc ; l’huile alimentaire en vitamine A ; et le sel en iode.

Le projet RANFOSE

Afin d’appuyer ces mesures, l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) en Haïti a lancé en juillet 2017 le projet Ranfòse Abitid Nitrisyon pou Fè Ogmante Sante (RANFOSE). Mis en œuvre par Partners of the Americas et l’Alliance mondiale pour l’amélioration de la nutrition (GAIN), en collaboration avec le ministère de la Santé publique et de la Population, le secteur privé et d’autres partenaires, ce projet vise à :

Les activités décrites ci-après ont été mises en place afin de soutenir ces efforts.

Création d’un environnement favorable

En mars 2018, les responsables du projet RANFOSE ont constitué un groupe de travail sur l’enrichissement alimentaire, composé de représentants du secteur privé, notamment de minoteries, d’entreprises d’embouteillage d’huile, de l’usine nationale de production de sel iodé et de plusieurs grands importateurs de produits de base, ainsi que de la société civile, d’organismes des Nations Unies, d’entités gouvernementales et d’associations de consommateurs. Les membres de ce groupe de travail se réunissent régulièrement pour examiner les difficultés rencontrées et les progrès accomplis en matière d’enrichissement alimentaire. Ils ont élaboré un plan d’action prévoyant un ensemble d’activités visant à coordonner et à mobiliser tous les secteurs et organisations en faveur de la réduction des carences en micronutriments. Ce plan d’action fournit également des directives relatives au contrôle de la qualité, à la promotion des aliments enrichis, à l’évaluation des progrès et à la redevabilité de l’ensemble des parties prenantes.

Fourniture d’un soutien technique

À la suite du lancement du projet RANFOSE, l’industrie de la minoterie et les usines de production de sel et d’huile ont fait l’objet d’évaluations. Par ailleurs, les entreprises et les importateurs locaux ont bénéficié d’un soutien technique, afin de déterminer les besoins et de garantir la conformité avec les niveaux d’enrichissement recommandés par le ministère de la Santé publique et de la Population et le ministère du Commerce et de l’Industrie2. Des sessions de travail sont régulièrement organisées avec les autorités publiques compétentes telles que le ministère de la Santé publique et de la Population, le ministère du Commerce et de l’Industrie, le ministère de l’Économie et des Finances, le ministère de l’Agriculture et la Direction des Douanes, en vue de renforcer leur engagement dans la mise en œuvre de l’enrichissement alimentaire en Haïti. Outre la fourniture d’un soutien technique aux entreprises, les membres du groupe de travail ont pu accéder au mécanisme d’approvisionnement en prémix de GAIN, permettant d’acquérir des prémix de bonne qualité.

Promotion de l’enrichissement alimentaire

En coordination avec le ministère de la Santé publique et de la Population, plusieurs activités visant à promouvoir l’enrichissement alimentaire ont été organisées avec différents acteurs. Des supports destinés à des actions de plaidoyer et de sensibilisation ont été élaborés et une campagne de communication radiophonique et télévisuelle a été lancée en juillet 2020, afin de sensibiliser la population et les utilisateurs industriels de produits enrichis aux conséquences des carences en micronutriments et aux bienfaits des aliments enrichis. Conçu pour aider les clients à faire des choix éclairés, un logo d’identification à apposer sur les produits enrichis est en attente de l’approbation finale du ministère de la Santé avant d’être déployé.

Réalisations du programme à ce jour

Les stratégies adoptées pour appuyer et développer l’enrichissement alimentaire en Haïti se sont traduites jusqu’à présent par quelques réussites. Aujourd’hui, tous les aliments produits localement et sélectionnés pour l’enrichissement sont disponibles dans une version enrichie sur le marché local, et certains produits importés sont également enrichis. Le nombre d’importateurs commercialisant des produits enrichis augmente régulièrement, comme l’explique la section suivante. La figure 3 ci-dessous montre la disponibilité des produits enrichis (farine de blé, huile et sel) avant et après la mise en œuvre du projet RANFOSE.

Figure 3 : Disponibilité des aliments enrichis en Haïti avant et après 2018, en tonnes

Farine de blé

La farine de blé est consommée sous plusieurs formes en Haïti, notamment dans les soupes, la bouillie, les pâtes, les produits de boulangerie, les pâtisseries et les en-cas (pain, sucreries, biscuits, pâtés et autres beignets sucrés ou salés). D’après le Réseau des systèmes d’alerte précoce contre la famine (FEWS NET), la consommation annuelle de farine de blé en 2018 était en moyenne de 14 kg par personne, soit environ 240 000 à 300 000 tonnes par an, dont 72 % sont produits en Haïti (FEWS NET, 2018). Deux entreprises enrichissent la farine locale et une partie de la farine importée est enrichie, bien que des ajustements soient toujours en cours pour adapter les niveaux d’enrichissement aux recommandations du ministère de la Santé publique et de la Population. Actuellement, plus des trois quarts de la farine disponible sur le marché haïtien est, de fait, enrichie. Deux entreprises locales se partagent la production de farine enrichie, qui représente un total annuel de 217 100 tonnes, et l’un des principaux importateurs fait venir chaque année quelque 12 000 tonnes de farine enrichie. En août 2020, une autre minoterie locale a officiellement commencé à produire de la farine de blé enrichie. Elle entend fournir le principal importateur susmentionné, qui remplacera alors la farine importée par celle produite localement.

Huile végétale

En Haïti, deux huileries embouteillent de l’huile importée et l’enrichissent en vitamine A depuis octobre 2018. L’une de ces entreprises a décidé d’enrichir également le beurre et la margarine qu’elle produit par ailleurs. Représentant environ 50 % des parts du marché haïtien, ces deux huileries reçoivent un volume mensuel total de 6 500 à 8 500 tonnes. Parallèlement, plusieurs grands importateurs ont également entrepris d’importer de l’huile enrichie. À l’heure actuelle, sept marques d’huile sont enrichies en vitamine A3. Nous pouvons donc estimer que près de 80 % de l’huile disponible sur le marché haïtien est enrichie.

Sel

La majeure partie du sel iodé disponible en Haïti est importée et contient de l’iodure de potassium. D’après le ministère de la Santé publique et de la Population, cette forme chimique est déconseillée pour un pays tropical tel qu’Haïti, contrairement à l’iodate de potassium qui est recommandé aux entreprises. Une seule usine locale produit du sel iodé conforme aux préconisations du ministère, soit quelque 300 tonnes par mois, sous la forme de gros sel et de sel fin. En août 2020, un nouvel acteur a rejoint le programme d’enrichissement alimentaire pour commercialiser du sel iodé produit localement. Ce nouveau distributeur peut contribuer à améliorer la disponibilité d’un sel enrichi de manière appropriée, lequel représente actuellement un peu plus de 16 % du marché.

Bien que la population préfère traditionnellement le sel non iodé produit localement pour un usage domestique en raison de son plus faible coût, les ventes de sel iodé d’origine locale ont récemment augmenté. Cette hausse s’explique vraisemblablement par les actions menées par le ministère de la Santé publique et de la Population pour promouvoir, avec le soutien du projet RANFOSE, l’utilisation du sel iodé dans les cantines scolaires, ainsi que par d’autres organisations, telles que Fonkoze4 ou Projet Santé5, pour encourager son usage.

Les obstacles à l’enrichissement alimentaire en Haïti

Malgré les réussites du programme national d’enrichissement alimentaire en Haïti, d’importants obstacles entravent les progrès. Ils sont dus à la crise politique prolongée que connaît le pays, qui s’accompagne souvent de violentes manifestations de rue et de barrages routiers, ainsi qu’aux pénuries de carburant, qui empêchent régulièrement le transport des produits enrichis sur l’ensemble du territoire national. En outre, les fréquents changements de gouvernement nuisent à la planification et à la coordination avec les entités publiques, et la dégradation de la situation économique limite l’accès de la population aux aliments enrichis. Cette situation est exacerbée par les effets de la pandémie de COVID-19, qui ralentit davantage encore l’économie et entraîne des ruptures de la chaîne d’approvisionnement alimentaire. Ces facteurs externes conduisent à des retards importants dans la mise en œuvre des activités liées à l’enrichissement alimentaire. Ainsi, bien que le gouvernement ait légiféré à ce sujet il y a près de quatre ans, certains piliers essentiels du cadre légal ne sont toujours pas établis, notamment les textes juridiques précisant les modalités d’application de la loi, les normes, les règles et les directives relatives à l’enrichissement alimentaire, et un logo permettant aux consommateurs d’identifier clairement les produits enrichis.

Parmi les obstacles figure également le fait que les entreprises adoptant volontairement l’enrichissement alimentaire et absorbant les coûts associés à celui-ci ne reçoivent aucune forme de soutien ou de mesure incitative de la part des autorités gouvernementales et que, parallèlement, celles commercialisant des produits non enrichis ne sont pas pénalisées. En l’absence de contrôle et de sanctions efficaces, les entreprises peuvent perdre toute motivation à continuer d’enrichir leurs produits. C’est un problème auquel il convient de remédier. Un dernier obstacle que nous pouvons mentionner est le manque d’harmonisation et d’efficacité de l’assurance qualité et du système de contrôle de la qualité. À défaut de la publication de textes d’application, certaines entités responsables du système de contrôle de la qualité ne sont pas encore engagées en faveur de l’enrichissement alimentaire. Par ailleurs, le laboratoire national doit voir ses capacités renforcées afin d’effectuer des essais de contrôle de la qualité adéquats.

Conclusion

L’enrichissement alimentaire à grande échelle de denrées de base régulièrement consommées peut considérablement améliorer l’état nutritionnel des enfants et des femmes enceintes et allaitantes. Correctement mis en œuvre, l’enrichissement alimentaire peut constituer un moyen d’atteindre les populations les plus vulnérables dans des communautés demeurant hors de portée d’autres interventions. Les efforts déployés au cours des dernières années par le gouvernement haïtien, avec l’appui du projet RANFOSE, ont sensiblement amélioré la disponibilité des micronutriments dans l’huile, le sel et la farine de blé. Les vecteurs alimentaires sélectionnés pour l’enrichissement sont largement consommés par l’ensemble de la population et les produits enrichis remplacent de plus en plus les produits non enrichis, en étant acheminés par les mêmes canaux de distribution. Aucune hausse des prix n’ayant été enregistrée après la mise en place de l’enrichissement alimentaire, nous gageons que ces initiatives conduiront à une plus grande disponibilité des micronutriments pour la population sur l’ensemble du territoire national.

Il convient de mener des actions ciblées pour surmonter les obstacles, et garantir ainsi un déploiement complet et pérenne de l’enrichissement alimentaire. À cette fin, le projet RANFOSE continuera à plaider en faveur de la publication de textes techniques juridiques par le Gouvernement haïtien ; de l’amélioration du contrôle de la qualité et de la collaboration entre les entreprises et les laboratoires en vue de garantir un système de contrôle alimentaire durable ; et de l’élaboration et de la diffusion de normes et de procédures opératoires standards relatives à l’enrichissement alimentaire. Le projet RANFOSE et ses partenaires continueront également d’investir dans les campagnes de communication pour sensibiliser la population à l’importance des aliments enrichis, afin de préserver la demande et de pérenniser le projet, dans l’objectif d’obtenir de meilleurs résultats en matière de santé et de nutrition dans tout le pays.

 

Pour plus d’informations, veuillez contacter les responsables du projet RANFOSE à l’adresse suivante : ranfose@gmail.com.


1 La devise nationale haïtienne est la gourde (HTG).

2 Depuis octobre 2020, les importateurs de farine de blé, de sel et d’huile végétale ont l’obligation d’obtenir un certificat de conformité délivré par le ministère du Commerce et de l’Industrie.

3 Cette estimation récente intègre une nouvelle entreprise qui importe de l’huile enrichie depuis novembre 2020.

4 Fonkoze est à la fois une institution financière (de microfinancement) et une fondation à but non lucratif qui fournit des services et des programmes de développement visant à aider les plus démunis, et s’emploie à obtenir un soutien financier et technique pour ses partenaires haïtiens. La fondation Fonkoze met en œuvre le projet « AKSYON », financé par l’USAID, qui s’appuie sur son réseau de magasins de santé communautaires pour réduire le nombre de femmes et d’enfants de moins de cinq ans souffrant de malnutrition.

5 Projet Santé est un projet financé par l’USAID, qui fournit des soins maternels et infantiles intégrés, notamment par le biais de services de nutrition et de prise en charge du VIH, dans les hôpitaux et les communautés d’Haïti.


Références

Ayoya, M A, Heidkamp, R, Ngnie-Teta, I, Mamadoultaibou, A, Daniel, E F, Durandisse, E B, Saint-Fleur, J E, Beaulière, J M, Koita, Y, M'mbakwa, B E, Stoltzfus, R J, Pierre, J M (2014) Précis of nutrition of children and women in Haiti: analyses of data from 1995 to 2012. Ann N Y AcadSci;1309:37-62. doi: 10.1111/nyas.12373

Coordination nationale de la sécurité alimentaire (CNSA) (2020) IPC acute food insecurity analysis. Haiti: Acute Food Insecurity Situation August 2020 - February 2021 and Projection for March - June 2021. http://www.ipcinfo.org/ipc-country-analysis/details-map/en/c/1152816/

Diene, S, Eveillard, R, Kovach, T, Le&‌ecirc;lio-Joseph, M, Moses, P, Oot, L, Ralph, B, Sethuraman, K, Sommerfelt, A E (2014) Reducing Malnutrition in Haiti: Estimates to Support Nutrition Advocacy – Haiti PROFILES 2013. Washington, D.C. : FHI 360/FANTA and Ministe&‌egrave;re de la Sante&‌eacute; Publique et de la Population, Haiti.

FEWS NET (2018) Haitistaple food market fundamentals, March 2018. Famine Early Warning Systems Network (FEWS NET). Available at: https://fews.net/central-america-and-caribbean/haiti/market-fundamentals/march-2018

HaïtiPriorise (2017) HaïtiPriorise Eminent Panel Findings. Port-au-Prince, May 3 2017. https://www.copenhagenconsensus.com/haiti-priorise/haiti-priorise-eminent-panel-findings

Horton, S, Shekar, M, McDonald, C, Mahal, A and Krystene Brooks, J (2010) Scaling Up Nutrition: What Will It Cost? The World Bank, Washington, D.C.

Institut Haïtien de l’Enfance (IHE) et ICF (2018) Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS-VI 2016-2017) Pétion-Ville, Haïti, et Rockville, Maryland, USA : IHE et ICF.

Keats, E C, Neufeld, L, Garrett, G, Mbuya, M N N and Bhutta, Z (2019) Improved micronutrient status and health outcomes in low- and middle-income countries following large-scale fortification: evidence from a systematic review and meta-analysis. Yearbook of Paediatric Endocrinology. 10.1530/ey.16.13.17.

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Wessells, K R and Brown, K H (2012) Estimating the global prevalence of zinc deficiency: results based on zinc availability in national food supplies and the prevalence of stunting. PloS one7(11), e50568. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0050568

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Ruth Climat, Yves-Laurent Régis et Chrisla Joseph (). Initiatives en faveur d’un enrichissement alimentaire à grande échelle en Haïti. Field Exchange 65 French, July 2021. www.ennonline.net/fex/65/enrichissementalimentairehaiti

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