Changer de perspective : Ce que les experts jugent essentiel pour la nutrition internationale

Ce que nous savons : L’affirmation selon laquelle la nutrition constitue à la fois un marqueur du développement (une méthode de suivi du développement) et un facteur de développement (une composante fondamentale du développement) demeure pertinente. Les travaux d’Alan Berg ont été parmi les premiers à établir ce constat, et, dans le contexte actuel, il est plus important que jamais de donner la priorité à la prévention et au traitement efficace de la malnutrition. 

Ce que cet article nous apprend : L’article présente différents points de vue, tant locaux que régionaux, concernant les principales priorités et actions à mener pour relever les défis complexes et variés de la malnutrition. Il nous incite à marquer un temps d’arrêt pour réfléchir aux changements essentiels qu’il convient d’apporter dans le domaine de la nutrition internationale. Ces changements sont d’autant plus cruciaux que le financement assuré par les principaux bailleurs de fonds traverse actuellement une période de profonds bouleversements. 

En septembre 2023, un article a été publié dans World Nutrition à l’occasion du 90^e anniversaire d’Alan Berg et du 50^e anniversaire de la publication de son livre de référence, The Nutrition Factor. Les travaux de Berg ont été salués pour avoir révolutionné la perception et la prise en charge de la malnutrition dans les stratégies de développement nationales. En préparation d’un événement rendant hommage à ses réalisations, Berg a été invité à réfléchir au message qu’il adresserait aujourd’hui s’il devait rédiger une suite à son œuvre. Pour ce faire, il a décidé de sonder l’opinion de ses amis « ingénieurs en nutrition ». L’article « Shifting Mindset: Views of seasoned experts on changes most needed now in global nutrition work »¹, rédigé par Ted Greiner, synthétise les perspectives de 11 experts de santé publique spécialisés en nutrition dans les contextes à faible revenu (Greiner, 2023). 

Greiner, dans sa propre réponse à la première question de Berg (encadré 1), indique ce qui suit : en l’absence d’accès aux « ingénieurs en nutrition » locaux et aux ressources publiques locales, il est impossible de déployer les efforts continus et à grande échelle nécessaires pour remédier efficacement aux problèmes de santé publique liés à la nutrition ; en conséquence, les pays se retrouvent généralement cantonnés à des « projets pilotes » encadrés et financés depuis l’extérieur, que la plupart des donateurs bilatéraux et autres acteurs présentent bien souvent comme une solution miracle. ENN a été inspiré par cet article, en particulier par le commentaire de Greiner sur les ingénieurs en nutrition locaux.  

L'action de ENN est guidé par les priorités de celles et ceux qui œuvrent dans des contextes difficiles à travers le monde. C'est pourquoi nous avons décidé de changer de perspective et de compléter l'article de Greiner avec les idées d'experts provenant de différents pays à revenu faible et intermédiaire, ainsi que travaillant dans ces pays. Nous avons donc contacté des experts au sein de nos réseaux (universitaires, gouvernements et organisations non gouvernementales) tout en faisant correspondre les profils des organisations avec ceux de l’article de Greiner. Nous avons regroupé les questions initiales de Berg en deux questions, et les avons adaptées pour nous assurer qu’elles restent axées sur les défis et les réalités au niveau local. Les participants à l’enquête ont été invités à exposer leur raisonnement et à identifier où, et pour qui, l’impact serait le plus important. Ils pouvaient choisir de répondre par écrit ou dans le cadre d’un court entretien à distance. Les réflexions de six experts sont partagés dans cet article.

Renuka Jayatissa 

« Mon bouton permettrait de garantir l’accès à des aliments acceptables sur le plan culturel, riches en nutriments et à des prix abordables. Cela permettra d’apporter un complément aux aliments de base et d’offrir un régime alimentaire plus diversifié, contribuant ainsi à prévenir la malnutrition. De nombreuses personnes consomment actuellement des aliments moins chers et riches en calories faute d’avoir les moyens d’acheter des denrées riches en nutriments. C’est en Afrique et en Asie, où les taux de retard de croissance et d’émaciation sont très élevés et où les crises économiques, les changements climatiques et l’instabilité politique affectent négativement l’accès à ces ressources au fil du temps, que l’impact sera le plus important. Les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes en seront les principaux bénéficiaires, ce qui permettra également de minimiser les effets intergénérationnels ». 

Ayoub Al Jawaldeh 

« La priorité absolue serait de se concentrer sur les systèmes alimentaires, car la sur-nutrition comme la sous-nutrition sont liées au système alimentaire. De la production à la consommation, en passant par le stockage et la transformation, la chaîne d’approvisionnement alimentaire est tributaire de la nature des denrées alimentaires que nous consommons. Par exemple, au Moyen-Orient, l’une des principales causes de l’obésité est la consommation élevée de glucides simples provenant du sucre raffiné, du pain blanc (fortement raffiné) et du riz, le plus souvent subventionnés par les gouvernements. Privilégier la réduction des glucides simples et des aliments transformés serait un excellent moyen pour lutter contre l’obésité, voire même contre la malnutrition. Tout cela est lié au système alimentaire. »  

Juan Cobeñas 

« Mon bouton ferait évoluer les valeurs, les croyances et les attitudes des dirigeants, en particulier ceux qui ont le pouvoir de prendre des décisions à même de changer le monde. Je pense aux hauts fonctionnaires, mais aussi à chaque médecin dans une salle de soins primaires, à chaque professionnel responsable d’un camp de personnes déplacées ou réfugiées, à chaque administration dans un village reculé d’un pays à faible revenu. En résumé, chaque personne qui a le pouvoir de décider comment et à qui les ressources sont allouées. Ce changement leur insufflerait la conviction profonde que tous les êtres humains sont égaux en dignité et ont le même droit à la vie.  

Je suis une personne handicapée avec d’importants besoins d’assistance. Malgré un environnement favorable, la malnutrition a failli me coûter la vie. Grâce à mon expérience personnelle, je suis conscient de l’importance de l’équité et de l’accès à des soins de qualité. Faire évoluer les croyances et les attitudes, en formant par exemple les parents et les personnes s’occupant d’enfants aux bonnes pratiques alimentaires à adopter vis-à-vis d’un enfant ayant des difficultés à s’alimenter, peut permettre à cet enfant de bien se développer. L’attitude des professionnels de la santé et des fonctionnaires responsables des budgets, des politiques et des interventions dans le contexte dans lequel naît chaque enfant fait la différence entre la vie et la mort ». 

Khawaja Masuood Ahmed 

« Pour mon pays [le Pakistan], je choisirais un bouton permettant de réaliser des investissements ou de prévoir une enveloppe budgétaire en faveur des interventions dans le domaine de la nutrition. En 2011, la Constitution a été modifiée et la responsabilité des questions de santé a été confiée aux provinces. Bien que le ministère fédéral ait été rétabli en 2013, le financement est resté du ressort des provinces. Si elles reconnaissent que la nutrition constitue l’un des principaux enjeux sanitaires et que l’amélioration des autres indicateurs de santé passe nécessairement par la lutte contre la malnutrition, les provinces se sont montrées réticentes à allouer des ressources, en particulier pour les soins de santé primaires et la nutrition.  

En 2018, le Premier ministre nous a demandé de mettre en place un programme de nutrition à grande échelle couvrant un tiers du pays, dans les régions qui affichaient le plus grand nombre de cas de retard de croissance et d’émaciation à l’époque. Les ressources nécessaires s’élevaient à près de 2 milliards de dollars US et faisaient partie de nos engagements pris à l’occasion du sommet “Nutrition pour la croissance” qui s’est tenu à Tokyo. Malgré l’approbation du budget en 2021, en 2022 et en 2023, nous n’avons pas été en mesure d’honorer cette promesse. Par conséquent, si j’étais en position de décider, j’allouerais les ressources nécessaires et je lancerais ce programme [de réduction des retards de croissance] pour le Pakistan ». 

Anna Lartey 

« Je vois un robinet d’où s’écoule la malnutrition. Nous devons parvenir à le fermer et à réduire le nombre d’enfants souffrant de malnutrition. Des efforts considérables sont déployés pour traiter la malnutrition. Je suis convaincue que l’éducation des femmes est la solution pour mettre un terme à ce fléau. C’est le bouton que je choisirais. Un éducateur ghanéen a dit un jour : “Si vous éduquez un homme, vous avez éduqué une personne. Si vous éduquez une femme, vous avez éduqué toute une nation”. Je ne sais pas ce qui l’a amené à dire cela, mais c’est vrai. Lorsque vous éduquez une femme, vous lui apportez tellement. Vous lui permettez de s’émanciper. Vous lui donnez les moyens d’agir. Vous contribuez à la rendre indépendante. Plus confiante, elle prendra les bonnes décisions car son objectif est de veiller à ce que ses enfants grandissent bien. Si j’étais en mesure de faire quelque chose, je veillerais à ce que chaque femme reçoive la meilleure éducation possible compte tenu de ses aptitudes et de ses capacités. L’éducation peut aider les femmes à sortir de la pauvreté et tarir la source de la malnutrition. » 

Hana Bekele 

« Je choisirais de mettre en place un accès universel aux ressources et à l’éducation nutritionnelles. Cette initiative garantirait que toutes les catégories démographiques disposent des connaissances et des moyens nécessaires pour faire des choix en matière d’alimentation. L’éducation nutritionnelle émancipe les individus en leur fournissant les informations nécessaires pour comprendre leurs besoins alimentaires. Il est possible de l’adapter pour répondre à des besoins régionaux spécifiques sans pour autant perdre de vue les principes fondamentaux de l’éducation afin de maintenir des pratiques saines au fil du temps. Le recours aux technologies mobiles pour diffuser l’information permet d’atteindre des zones reculées où les ressources éducatives traditionnelles sont susceptibles d’être limitées. » 

Juan  

« Je pense que le meilleur moyen de sortir de la situation actuelle, dans laquelle des millions d’enfants souffrent de faim et de malnutrition, serait d’atteindre le 16^e objectif de développement durable “Paix, justice et institutions fortes”. La paix et la stabilité sont les garants des droits de l’enfant. Sans cela, l’accès aux services sociaux et sanitaires vitaux, à des systèmes judiciaires équitables, à l’eau potable et à des aliments sains, ainsi qu’à d’autres formes de protection des enfants contre la violence et d’autres traitements dégradants est compromis. La malnutrition des enfants est le degré le plus cruel d’injustice sociale et, bien que ses causes soient nombreuses et complexes, je pense que des sociétés pacifiques, dotées d’institutions efficaces, responsables et inclusives à tous les niveaux jetteraient les bases nécessaires pour mettre fin à la malnutrition. » 

Anna  

« Si je pouvais balayer quelque chose du revers de la main, même si ce n’est pas facile, j’opterais pour l’apathie du gouvernement. Nombre de nos systèmes ne fonctionnent pas. Par exemple, des programmes de supplémentation en vitamine A ont été déployés pendant plusieurs années. Nous étions arrivés à un point où les donateurs avaient fait tout ce qui était en leur pouvoir, et il incombait désormais au gouvernement de prendre le relais. Puis, pendant deux ou trois ans, il ne s’est strictement rien passé. Pourquoi ? Le gouvernement prétend n’avoir pas d’argent. En fait, il dispose des fonds nécessaires, mais il les dépense à d’autres fins. Vous voyez, je pense que si le gouvernement s’engage véritablement à intervenir pour faire baisser les niveaux de malnutrition, il peut susciter un changement. Il s’agit d’établir des priorités. S’il était possible de mettre fin à cette apathie et d’investir dans la nutrition des enfants, cela nous aiderait. Après tout, les enfants d’aujourd’hui sont les dirigeants de demain. »  

Masuood 

« Je ne dirai pas qu’il existe un unique goulot d’étranglement qu’il suffirait d’éliminer pour faire avancer les priorités en matière de nutrition, mais, oui, à mon avis, un engagement fort en matière de plaidoyer et de communication est nécessaires à tous les niveaux pour faire évoluer les mentalités et la perception des soins préventifs, que ce soit en ce qui concerne la malnutrition ou les maladies évitables. Ce dont nous avons besoin, c’est de proactivité (comme on l’a vu avec la réponse à la COVID-19 au Pakistan) et d’une impulsion collective de la part de tous, y compris la société civile, les faiseurs d’opinion, les universitaires, les prestataires de soins de santé et les décideurs politiques, en faveur des programmes de nutrition. Les responsables politiques doivent changer d’état d’esprit et abandonner les approches ‘court-termistes’ pour privilégier des progrès à long terme sur le plan du développement. Une rampe de lancement est à notre portée (comme d’excellentes stratégies, des réglementations, des plans d’action, etc.). Ce dont nous avons besoin maintenant, c’est d’allouer des ressources et de passer à l’action pour lutter contre la malnutrition et infléchir les statistiques sur les retards de croissance. » 

Hana  

« Pour moi, il y a un goulot d’étranglement majeur : les contraintes financières limitant l’accès à une alimentation adéquate. Les contraintes financières englobent toute une série de problèmes, notamment le coût élevé des aliments nutritifs, le manque de services de santé abordables et le financement insuffisant des initiatives de santé publique visant à lutter contre la malnutrition. Ces obstacles affectent de manière disproportionnée les populations à faibles revenus qui peuvent déjà être confrontées à l’insécurité alimentaire ou à un accès limité aux ressources en matière de soins de santé. L’établissement d’objectifs clairs pour les dépenses intérieures sur la base du nombre spécifique de cas de malnutrition attendus permettrait aux gouvernements de réaliser des progrès et de faire preuve de redevabilité. » 

Renuka  

« Je mettrais l’accent sur la fragilité des systèmes de santé et le manque de personnel de santé qualifié dans les zones vulnérables. En raison de la fragilité du système de santé, les personnes souffrant de malnutrition ne sont pas identifiées à temps et ne reçoivent pas de traitement en temps opportun. En outre, les chiffres sont souvent sous-estimés et les interventions sont retardées en raison des défaillances du système de soins de santé. Des lacunes dans les systèmes peuvent entraîner une mauvaise tenue des registres et un manque de coordination entre les différents secteurs. En éliminant ces goulots d’étranglement, la malnutrition pourrait être détectée et traitée rapidement, les services couvriraient davantage les populations les plus vulnérables dans les zones rurales et isolées, et les professionnels de santé pourraient améliorer les connaissances des communautés en matière de nutrition et les conseiller efficacement, renforçant ainsi leur pouvoir d’agir. » 

Ayoub  

« Nous devons repenser la manière dont nous interprétons et utilisons les données pour évaluer les situations nutritionnelles et cibler les interventions. Nous devons passer les données au crible, les décomposer et examiner la répartition géographique. Concernant l’anémie, par exemple, pourquoi les équipes techniques continuent-elles d’insister sur la prévalence de l’anémie dans son ensemble, au lieu de procéder à une analyse des seuils d’anémie légère, modérée et sévère ? Si j’étais un décideur politique et que mon équipe me présentait des données montrant une prévalence de 70 % de l’anémie et que je pratiquais la supplémentation depuis 20 à 30 ans, je m’interrogerais plus globalement sur la lenteur des progrès et j’examinerais plus en détail [les changements dans] le niveau de sévérité des cas pour déterminer l’intervention adéquate. Une distribution généralisée n’est pas toujours nécessaire, car cela engendre des frais et la conformité thérapeutique représente un défi. Ainsi, l’anémie légère devrait être ciblée par des mécanismes de prévention, tandis que, dans les contextes où les ressources sont limitées, nous devrions privilégier les interventions ciblées pour les cas modérés et graves. Nous devons analyser les données que nous collectons. Cela fait plus de 30 ans que nous parlons de l’anémie et nous n’atteignons toujours pas l’objectif mondial dans la plupart des pays à revenu faible et intermédiaire. »

Bien que cette éventualité n’était pas envisagée lorsque nous commencions la rédaction de cet article, les développements récents sur la scène internationale illustrent parfaitement l’impact que peut avoir la pression sur un simple bouton, en l’occurrence la suppression de l’aide étrangère apportée par les États-Unis. Il est à ce stade impossible de prédire l’impact global de cette décision sur la malnutrition à mesure que les chocs se répercuteront sur les communautés, les organisations et les gouvernements. Cependant, il ne fait aucun doute que les ménages les plus vulnérables et les plus défavorisés dans les contextes fragiles en ressentiront les effets de manière disproportionnée.  

Dans ce contexte instable, des réflexions s’engagent sur les changements et les améliorations nécessaires pour aller de l’avant. Les experts en nutrition avec lesquels nous nous sommes entretenus ici soulignent la nécessité de réformer les systèmes alimentaires et de donner la priorité à la prévention, en garantissant l’accès à des aliments diversifiés et acceptés sur le plan culturel et en renforçant le pouvoir d’agir des femmes grâce à l’éducation. Dans le prolongement de l’article de Greiner, la nécessité de faire preuve de volonté politique pour donner la priorité à la nutrition et l’importance d’un financement durable ont été soulignées. Il ne fait aucun doute que cet enjeu est plus important que jamais.  

« Le fait que l’ensemble des pays en développement dépendent largement d’UN seul pays pour répondre à leurs besoins de développement consacre l’échec des gouvernements concernés. Cette situation met en exergue la vulnérabilité des gouvernements. Soit ils rentrent dans le rang, soit ils renoncent à toute aide. Les gouvernements des pays à revenu faible et intermédiaire devraient être alarmés par ces événements. Les temps sont durs : ils auraient tout intérêt à trouver d’autres sources de financement, y compris locales, et à se libérer de ce joug. »  

– une réflexion d’Anna Lartey  

L’injonction de cesser les activités a-t-elle constitué le choc nécessaire pour changer de perspective, réformer un système de financement inadapté et accorder la priorité à la décolonisation et à la décentralisation ? Il apparaît clairement qu’un effort collectif, en réseau, et fondé sur la sagesse des ingénieurs en nutrition locaux, est nécessaire pour tracer une nouvelle voie à suivre et garantir que l’état nutritionnel des populations les plus vulnérables de notre société mondiale soit protégé.  

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Pour plus d’informations, veuillez contacter Lucy Lafferty à l’adresse suivante : lucy.lafferty@ennonline.net. 

Greiner T (2023) Shifting mindsets: Views of seasoned experts on changes most needed now in global nutrition work. World Nutrition 14 (3), 60-66