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Renforcer la capacité infranationale à prodiguer des soins vitaux au Yémen

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Majid Hammed Alhaj est le directeur du bureau de la Taybah Foundation for Development à Hodeïda, au Yémen. Il a plus de cinq ans d’expérience en gestion de programmes.    

Dr Rasha Ali Al-ardhi est une spécialiste de la nutrition au sein du bureau de pays de l’UNICEF au Yémen. C’est un médecin avec plus de 16 ans d’expérience en matière de santé et nutrition maternelles et infantiles.

Dr Karanveer Singh est directeur de la nutrition au sein de l’UNICEF Yémen et un pédiatre avec plus de 28 ans d’expérience en matière de santé et nutrition infantile.

Contexte

En 2015, suite à l’intensification du conflit armé, le Yémen a dû faire face à une grave crise humanitaire qui se caractérise par une insécurité généralisée, un déplacement de la population de grande ampleur, des pénuries alimentaires chroniques et l’effondrement des services de base. Depuis octobre 2016, la moitié des services sanitaires ne sont plus totalement opérationnels ou ont fermé. Le personnel médical, à tous les niveaux, n’a pas reçu de salaire régulier et, dans beaucoup de cas, n’en a reçu aucun. La situation nutritionnelle est alarmante. 16 % des enfants de moins de 5 ans (EM5) souffrent de malnutrition aigüe. 5,2 % d’entre eux sont même en danger de mort, souffrant de malnutrition aigüe sévère (MAS). La prévalence du retard de croissance est de 47 % ; dans quelques gouvernorats, elle est de plus de 70 %1.

Le gouvernorat d’Al-Hodeïda se trouve sur la côte ouest du pays, au bord de la mer Rouge. Il compte 2,61 millions d’habitants. C’est le gouvernorat qui souffre le plus au Yémen avec une prévalence de la malnutrition aigüe de 27 % chez les EM5 dont une prévalence de la MAS de 6,2 %1. Les dernières estimations montrent que près de 484 000 EM5 sont à risque de souffrir de malnutrition aigüe et que 98 000 d’entre eux souffrent de malnutrition aigüe sévère2. Pour certains de ces enfants, la MAS s’accompagne de complications médicales. Ils ont donc besoin d’être admis dans des centres de stabilisation spécialisés. Cet article traite de ces centres.   

Gérer la mise à l’échelle dans un contexte fragile

Bien que le Yémen ait rejoint le Mouvement de renforcement de la nutrition (SUN) en 2012, ses réseaux de plateformes SUN ne sont pas très actifs actuellement à cause du conflit. Cependant, certains réseaux préparent et mettent à jour en ce moment un plan d’action multisectoriel pour 2019-2021. La plupart des actions en matière de nutrition sont coordonnées par le Groupe de la nutrition du Comité permanent interorganisations, qui se concentre sur l’aide humanitaire3. Les investissements en matière de développement sont limités ; le gouvernement préfère, pour l’instant, se concentrer sur la réponse aux situations d’urgence.

Des centres de stabilisation au niveau des districts ont été créés, en partie, pour améliorer les interventions spécifiques à la nutrition dans le gouvernorat d’Al-Hodeïda. Le but etait de faciliter l’accès et minimiser les difficultés de transports qui empêchait de nombreuses familles d’amener leurs enfants au principal centre de stabilisation situé dans la ville. Cela a été fait en mobilisant et en renforçant les partenaires du cluster nutrition puisque le bureau de la santé du gouvernorat à Al Hodeïda n’était pas en mesure d’activer certains des centres de stabilisation dûs à des difficultés opérationnelles. Ces installations (hôpitaux ruraux et principaux centres de santé) ne disposaient pas des ressources financières et humaines supplémentaires nécessaires pour approvisionner en combustible les générateurs ou fournir l’électricité et pour assurer la surveillance quotidienne étroite requise pour les services 24 heures sur 24.

Partenariat avec une organisation non gouvernementale locale (ONG)

En 2014, quatre centres de stabilisation (CS) étaient gérés par une organisation internationale non gouvernementale (OING) ; cependant les OING ont décidé d’arrêter leur soutien aux CS afin de se concentrer sur d’autres interventions.  Il était donc crucial de rechercher d’autres options durables pour assurer la réactivation des centres de stabilisation afin que les enfants présentant une MAS avec des complications médicales puissent recevoir les soins appropriés.

À cette époque, une ONG locale, Taybah, dirigeait des centres de santé et des campagnes médicales ainsi que des campagnes de sensibilisation en tant que partenaire C4D (communication pour le développement) à Al Hodeïda. L’UNICEF a identifiée Taybah comme un partenaire potentiel pour réactiver deux centres de stabilisation au second semestre de 2015, avec la pleine coopération des bureaux de santé des gouvernorats et des districts.

UNICEF a joué un rôle important dans le renforcement des capacités de l’ONG local sur les questions liées au CS, tant au niveau technique qu’opérationnel, dans la mesure où Taybah commençait pour la première fois à travailler dans le domaine de la gestion des MAS. L’équipe de l’UNICEF a travaillé en étroite collaboration avec Taybah pour fournir l’appui nécessaire pour garantir que les CS fonctionnaient selon la qualité et les normes requises. Au cours des six premiers mois d’activité, près de 250 enfants souffrant de complications liées à une MAS ont été traités et les rapports de Taybah indiquent un taux de guérison moyen de 77 %4.

Le partenariat avec Taybah s’est révélé être un bon choix. C’est sur cette base qu’un troisième CS a été ouvert par Taybah en 2016. Parallèlement, Taybah a poursuivi son partenariat avec C4D en mettant l’accent sur les activités de changement de comportement et a mis en place de nouvelles activités de sensibilisation dans deux autres districts pour atteindre les EM5 au niveau du village, avec des services de vaccination et de gestion de la MAS. Ces activités incluaient la recherche active de cas à l’aide de la mesure du perimetre brachial (PB) et le traitement des cas détectés malnutris par les travailleurs de la santé. Cette année-là, malgré tous les problèmes de sécurité et d’accès, 677 enfants souffrant de MAS avec complications médicales ont été traités. Le taux de guérison moyen a été de 92 % (sur ce nombre d’enfants) 4.

Négocier avec les militaires

Le district de Zaidia avait un CS non fonctionnel, le bâtiment étant occupé par les forces militaires. Après plusieurs séries de négociations infructueuses entre le gouvernement civil et d'autres agences et les autorités militaires pour libérer le bâtiment, l'UNICEF s'est adressé à Taybah pour résoudre ce problème. Taybah a engagé de vigoureuses négociations avec les autorités locales et militaires et a réussi à convaincre les militaires de quitter les locaux du centre de stabilisation. Taybah a réhabilité le centre qui a repris ses activités en mars 2017. En raison de la détérioration de la sécurité et des mouvements de personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays, un cinquième centre a été créé en avril 2017 dans le district de Jarahi.

En 2017, environ 1 690 enfants souffrant de MAS avec complications ont été traités dans ces cinq centres de stabilisation. Le taux de guérison moyen a été de 86 %. Entre janvier et août 2018,          1 570 enfants souffrant de MAS avec des complications ont été traités et le taux de guérison moyen a été de 70 %4. Le taux de guérison inégal a été attribué à la détérioration significative de la situation en matière de sécurité à Al-Hodeïda en 2017 et 2018. Cela a nui au rendement du programme, certains parents ayant retiré leurs enfants avant la fin du traitement et certains centres de stabilisation ayant été fermés temporairement en raison de frappes aériennes ou d’incendies actifs dans la zone réservée aux centres. Cela se reflétait également avec un taux d’abandon qui a doublé de 14 % en 2017 et de 28 % en 2018. Les taux de mortalité ont été constants, autour de 1 % depuis 2016. Soixante-deux enfants ont rechuté en 2017 et cinquante-six en 2018. Tous les cas de rechute ont été réadmis au programme.

Extension des services

Les cinq CS (quatre réactivés et un nouveau) ont été en mesure de fournir des services de qualité permettant de sauver des vies, non seulement à ceux vivant dans les districts ciblés, mais également à ceux vivant dans les districts et les gouvernorats voisins. Les repas et les frais de transport sont fournis aux aidants familiaux pour veiller à ce que les enfants soient traités dans le centre de stabilisation jusqu’à ce que leur état se stabilise. La couverture de ces coûts pour les aidants familiaux a contribué à la création de la demande et à une utilisation accrue des services.

Dans chacun des centres, un cadre féminin qualifié (une sage-femme) fournit aux mères des services de consultations sur les bonnes pratiques d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (ANJE), notamment sur l’importance de l’allaitement et l’alimentation complémentaire. Des activités de développement de la petite enfance, y compris des jouets et des espaces de jeu, sont également proposées pour contribuer au développement des compétences cognitives, émotionnelles et sociales des enfants traités.

Difficultés rencontrées

Le manque de capacités étant un problème au début du projet, l’organisation Taybah, l’UNICEF et l’équipe GHO ont organisé une série de cours de formation à l’intention des travailleurs de la santé dans les centres de stabilisation, ainsi qu’une supervision régulière pour améliorer les capacités et les compétences des fournisseurs de services. Taybah s’impliquait pour la première fois dans le domaine de la gestion de MAS, renforçant les capacités de sa propre équipe et dotant son personnel de connaissances techniques, administratives et opérationnelles lui permettant de fournir des services de qualité et de les étendre rapidement. La difficulté au départ pour Taybah était de travailler avec la coordination et le soutien de GHO et de DHO car il était nécessaire de créer une confiance mutuelle et de mettre en évidence des rôles et des responsabilités clairs pour Taybah et le gouvernement.

La situation en matière de sécurité dans le pays a affecté de nombreux aspects de la mise en œuvre, y compris le taux d’abandon et la capacité en lits des centres de stabilisation, en raison du plus grand nombre d’enfants admis que prévus. Certains enfants ont dû être transférés vers d’autres établissements. La crise du carburant et les fluctuations monétaires ont entrainé une augmentation des coûts dans la gestion de la MAS, qui sont passés de 132 USD (coût du traitement des enfants atteints de MAS jusqu’à leur guérison) avant le conflit (2014) à environ 200 USD en 2018. Le gouvernement est confronté à de graves difficultés en ce qui concerne le financement des coûts opérationnels pour les services de santé et de nutrition. Il est difficile de prévoir un bloc de temps pour la reprise du financement, car la situation en matière de sécurité au Yémen est très imprévisible et les infrastructures sont gravement affectées. Toutefois, pour éviter l’effondrement des systèmes, l’UNICEF appuie le renforcement du financement de services (par exemple, par la formation des travailleurs de la santé, d’activités ambulatoires et de suivi) au sein de la structure gouvernementale existante.

Enseignements tirés

Le développement des capacités et les ressources d’une ONG locale se sont révélés être une approche durable et évolutive pour offrir des interventions permettant de sauver des vies. Avec le temps, l’équipe de l’organisme Taybah a été en mesure de développer de nouvelles idées pour améliorer les performances des centres de stabilisation, de les associer à d’autres activités en cours et à des interventions connexes, et de travailler dans des conditions très difficiles dans un contexte de détérioration de la sécurité, tout en renforçant son infrastructure interne et en recrutant du nouveau personnel assigné à la surveillance et à l’évaluation. Le succès de ce partenariat est également dû en grande partie à l’attitude positive et supportive des autorités gouvernementales, à l’honnêteté avec laquelle elles ont exprimé leur incapacité à soutenir les CS et à leur volonté de travailler en partenariat avec une ONG locale. L'expérience d'Al Hodeida (collaboration fructueuse entre l'ONG locale Taybah, le gouvernement et l'UNICEF) est utilisée comme exemple par d'autres ONG locales pour être reproduite dans d'autres gouvernorats au Yémen.

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1Donnees d’enquetes 2018 EFSANA et SMART

2Plan d’intervention humanitaire de 2018 au Yémen.

3Clusters nutrition au niveau national sont des réseaux essentiels qui coordonnent la nutrition dans les activités d’urgence, en rassemblant les partenaires pour faire en sorte que les besoins prioritaires sont identifiés et satisfaits.

4Chiffres provenant de la base de données officielle de la PCMA, vérifiés par le Ministère de la santé, Cluster nutrition et l’UNICEF.

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Majid Hammed Alhaj, Dr Rasha Ali Al-ardhi and Dr Karanveer Singh (2019). Renforcer la capacité infranationale à prodiguer des soins vitaux au Yémen. Nutrition Exchange 11 French Edition, January 2019. p22. www.ennonline.net/nex/11/renforcerlacapacitinfranationale

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