Alerte et réponse rapide à la crise nutritionnelle en RDC

Lieu : République Démocratique du Congo (RDC)

Ce que nous savons : Bien que la prévalence nationale de la malnutrition aiguë ait diminué en RDC, le nombre de cas de malnutrition aiguë sévère (MAS) reste important dans de nombreuses provinces, suite à la crise chronique et à des causes structurelles pré-existantes.

Ce que nous apprend cet article : un projet sur trois ans (2013-15) de Mécanisme de Réponse Rapide aux crises alimentaires a été mis en œuvre par COOPI, en collaboration avec le gouvernement et l'UNICEF, pour répondre rapidement aux surtensions dans la charge de travail MAS. Il a impliqué des interventions de six mois (soutien technique, renforcement des capacités, aliments thérapeutiques et médicaments) en réponse aux alertes confirmées, intégrées dans les centres de santé existants au niveau du district. La couverture géographique dans 21 districts a considérablement augmenté jusqu'à 77%. Les objectifs Sphère ont été atteints et le projet a dépassé les objectifs de rendement pour les nombres de personnes traitées ; l'approvisionnement en ATPE et en traitement gratuit ont été des facteurs de succès importants. Le maintien des services post-intervention s'est avéré limité, malgré des plans de relève soutenus par le gouvernement dès le début ; seulement quatre des 21 zones de santé ont continué. Le manque d'ATPE et de médicaments ; la capacité limitée de l'agence nationale pour soutenir la supervision du personnel ; le manque de partenaires de développement pour la transition de services ; et revenir aux services de traitements payants s'est avéré un facteur limitatif clé pour le traitement durable de la MAS.

Diagnostic

Les alertes sont confirmées par une enquête SMART, réalisée dans le mois de l'alerte.

Action

Un Comité de coordination des mécanismes rapides (CCMR) est mis en place sous la supervision de PRONANUT pour agir lorsque l'alerte est confirmée. La réponse opérationnelle commencera quatre semaines après la confirmation de l'alerte pour une période de six mois. Cela implique la mise en place ou le renforcement IMAM et la promotion des pratiques d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE).

Approche multisectorielle

La composante WASH implique la distribution de kits WASH (antiseptique, seau ou jerrycan et savon) au personnel soignant des enfants souffrant de malnutrition, de messages d'hygiène et de l'amélioration des installations WASH dans les centres de santé (construction de toilettes, la construction des sources d'eau et approvisionnement en kits de stockage d'eau).

Approche partenariale

Un mécanisme de partenariat est développé entre COOPI, PRONANUT et le Bureau régional de la santé du Centre (BCZ) pour faciliter la mise en œuvre (assistance technique, renforcement des capacités) et le transfert des activités à la fin de l'intervention (dans un délai d'un mois).

Pertinence

Dans le cadre du projet RRCN, la gestion de la MAS est intégrée dans les activités des centres de santé pendant la période d'intervention. La composante communautaire repose sur les agents de santé communautaire (ASC) et des volontaires pour le dépistage, l'orientation, la sensibilisation et la surveillance à domicile des cas ou des abandons. Le projet a permis aux mères d'enfants souffrant de malnutrition de surveiller l'état nutritionnel de leurs enfants à l'aide de bracelets plastiques PBMH de couleur.

Le ciblage basé sur la MAG > 15 % et la MAS >5 % ³ a amélioré la couverture géographique où elle était le plus nécessaire et étendu les services aux zones du pays isolées en matière de santé (voir Illustration 2).  Avant RRCN, les activités IMAM ont été largement concentrées sur les provinces orientales touchées par le conflit où l'insécurité et les déplacements ont été les principales causes de malnutrition aiguë. Depuis 2013, 15 des 21 zones de santé RRCN (71 %) sont situées dans les provinces de l'Ouest (Illustration 3, bleu) ; la malnutrition ici est le résultat de facteurs économiques, combinés à de mauvaises récoltes, à l'insuffisance de nourriture, aux pratiques en matière de nutrition et d'hygiène, et à l'insécurité alimentaire chronique. Selon les données sanitaire de routine, 40 % des décès d'enfants de moins de cinq ans dans la zone de santé pré-RRCN étaient dus à la malnutrition sévère ; ce pourcentage est tombé à 2 % au cours de la mise en œuvre du RRCN, attribuable à un accès accru à un traitement gratuit dans les centres de santé.

Couverture

Au cours de sa période de trois ans, le projet RRCN a soutenu 21 zones de santé et inscrit 254 (sur 408) centres de santé pour obtenir une couverture clinique de 62 %. Aucun de ces postes de santé avait un programme IMAM structuré ou des unités mobiles en place pré-RRCN. La mise en œuvre a nécessité la mise en place de 254 programmes d'alimentation thérapeutique ambulatoire/communautaire (PATA) et de 21 programmes d'alimentation thérapeutique pour patients hospitalisés (PATPH). Les activités de sensibilisation ont été mises en place à travers 70 postes de santé et 45 cliniques mobiles pour atteindre les villages à distance ou difficiles d'accès. Les unités mobiles ont été reliées aux stations fixes les plus proches pour les statistiques mensuelles et pour coordonner les activités. L'ensemble de l'équipe mobile minimale comprenait le dépistage du PMBH, le transfert des enfants gravement mal nourris souffrant de complications médicales à l'hôpital et le traitement d'enfants gravement mal nourris sans complications médicales. La prise en charge non compliquée des cas est guidée par protocole, fournissant des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE) et des antibiotiques (amoxicilline), un suivi bimensuel par la clinique mobile et un suivi des travailleurs communautaires au niveau du village entre les visites cliniques. En conséquence, chaque zone sanitaire a atteint une couverture géographique moyenne de 77 %.

Efficacité

Au cours de la période de trois ans du projet, le nombre cumulé d'enfants inscrits au SAM était de 51 259 contre un objectif estimé de 37 000 (voir figure 4), avec un taux de rendement de 138% (29,240 en 2013, 16,003 en 2014 et 6,016 en 2015). Le taux de rendement est plus élevé que prévu parce que les enfants d'autres régions géographiques au-delà des limites du projet ont également été traités. Les enfants de six mois à cinq ans représentaient 90 % des bénéficiaires, tandis que les femmes enceintes et allaitantes (PLW) étaient comprises entre 10 %. Le taux de récupération (97,7 %), le taux de mortalité (0,2 %) et le taux d'abandons (2,1 %) étaient bien en deçà des objectifs de Sphère (<75 %, <10 % et <15 % respectivement). La durée moyenne de séjour en PATA était de 32 jours.

Un total de 1 315 prestataires de soins de santé (cible 800) ont reçu une formation sur l'approche IMAM, en plus de 1 676 bénévoles communautaires. Le projet a également établi 87 groupes de soutien communautaire pour promouvoir l'IJCF et les meilleures pratiques de WASH. Des kits WASH ont été distribués à tous les 20 376 enfants souffrant de malnutrition. Le nombre moyen d'admissions SAM par zone de santé était de 2 440 patients ; Trois zones de santé avaient des admissions allant jusqu'à 4 000 (voir figure 4).

La diminution des admissions d'une année à l'autre, comme le montre la figure 5, s'explique en partie par la réduction des fonds qui concernent principalement les zones qui ne sont pas affectées par des situations d'urgence ou des conflits d'apparition rapide ; l'insécurité nutritionnelle en RDC est due plus aux causes structurelles et à la crise chronique, ce n'est donc pas une priorité pour le financement d'urgence. Si la réduction du financement a réduit le nombre d'interventions de neuf (2013, 2014) à trois par année (2015), on a assisté à une augmentation de la couverture des interventions dans chaque zone de santé, passant de 60 % en 2013-2014 à 80 % en 2015. Cela a été réalisé par chaque RRCN couvrant plus de centres de santé dans la zone de santé. Il y a plusieurs alertes confirmées en RDC en 2016 sans réponse en raison de restrictions de financement. Au sein du groupe de nutrition, le COOPI, conjointement avec les partenaires du RRCN, plaide en faveur d'interventions dans des zones d'alerte qui seront mises en œuvre par d'autres organismes.

Remarque : les chiffres concernent les opérations COOPI seulement ; les services de traitement de la malnutrition aiguë sont également fournis par d'autres organismes.

Durabilité

Après l'intervention de six mois de RRCN, il est nécessaire qu'un autre partenaire et bailleur de fonds interviennent ; le plus souvent, les zones sanitaires auront d'autres problèmes structurels graves tels que l'insécurité alimentaire ou les problèmes de WASH qui nécessitent un soutien extérieur des bailleurs de fonds. Le groupe pour la nutrition (NC) a joué un rôle de plaidoyer pour tenter d'obtenir un suivi des interventions à plus long terme. Cependant, seules quatre zones sanitaires sur 21 ont continué, avec une intervention moyenne de 18 mois après la RRCN (voir figure 6).

En général, les travailleurs de la santé ont acquis des compétences techniques pour assurer la continuité des services. La promotion de l'IYCF et du WASH est un investissement envisagé dans les pratiques à plus long terme. La participation des équipes sanitaires de la zone et leur soutien au projet ont contribué à sa portée.

Pendant l'intervention du RRCN, l'ATPE provient de l'UNICEF, qui le fournit au COOPI ; les COOPI et bureau régional de la santé du centre (BCZ) gèrent l'ATPE et le distribuent aux centres de santé. Un stock de six mois d'ATPE est prévu dans la zone sanitaire à la fin de l'intervention ; cependant, la pénurie de provision s'est révélé un obstacle au maintien de ces services (voir ci-dessous).

Enseignements tirés

Voici les principaux enseignements tirés de ces trois années d'expérience :

Prioriser le diagnostic, l'analyse du contexte et la flexibilité

Le projet RRCN a fourni les moyens et les outils nécessaires pour diagnostiquer, analyser le contexte d'intervention et identifier les communautés les plus vulnérables. Bien que la confirmation d'alerte par l'enquête SMART exige un investissement important en temps et en ressources, nous considérons qu'il s'agit d'une étape essentielle. Le fonctionnement efficace du mécanisme de SNSAP est nécessaire de suivre la situation nutritionnelle, avec une sensibilité de confirmation SMART de 80 % (PRONANUT, 2015).

PRONANUT reçoit des données mensuelles du site sentinelle, mais émet un bulletin trimestriel ; un décalage entre les données recueillies et le bulletin retarde la prise de décision. Par conséquent, dans certains cas, une intervention a eu lieu plusieurs mois après l'« alerte » initiale. Le temps entre l'alerte de données et l'alerte de bulletin doit être réduit pour permettre une réponse plus rapide.

Augmenter la rapidité des interventions de réponse rapide

Un sondage SMART est organisé et livré dans un délai d'un mois après l'alerte. Le délai entre la confirmation de l'alerte par SMART et le début des activités devrait être réduit à moins de quatre semaines (en pratique, cela pourrait se produire rapidement ou prendre jusqu'à deux mois). La pleine coopération des fonctionnaires locaux du ministère de la Santé est une condition préalable à l'accélération de ce processus. Une réponse plus rapide serait facilitée par un feu vert immédiat pour l'intervention de toutes les autorités dans les zones concernées ; formation du personnel national et régional par PRONANUT ; pré-positionnement provincial du stock ATPE (en tenant compte que les capacités de gestion des stocks au sein de PRONANUT sont limitées). Les partenaires exécutants devraient disposer d'un stock de contingence d'ATPE et des équipes formées pour réduire les phases de planification et de préparation avant le déploiement sur le terrain. Une fois le projet terminé, le personnel COOPI est « réorienté » ; Il peut être déployé dans un autre projet de nutrition pour fournir un soutien jusqu'à leur engagement dans une nouvelle intervention RRCN. Le personnel est réactivé un mois avant le début d'un nouveau projet, pour la préparation.

Travailler à améliorer la couverture, le ciblage et la surveillance des projets

La disponibilité des services fixes, des unités mobiles et des avant-postes a permis de couvrir la plupart des enfants mal nourris ; cette stratégie devrait être encouragée. Il y a encore de quoi améliorer la couverture géographique, visant en fin de compte à cibler 100 % des zones de santé dans une zone de santé. La charge de travail estimée des zones d'intervention RRCN était de 81 610 enfants sévèrement sous-alimentés ; 51 259 cas ont été traités (couverture estimée de 63 %). Aucune enquête de couverture SQUEAC n'a été menée au sein de la RRCN en raison d'un temps limité.

Il faudrait encourager le renforcement de la capacité des soignants à effectuer un dépistage à l'aide du PMBH et la distribution de cassettes pour le PMBH aux aidants des enfants SAM admis afin de faciliter la surveillance nutritionnelle dans leurs communautés d'origine ; ce qui permet le dépistage précoce et l'aiguillage des enfants mal nourris et habilite les soignants.

Participation de l'état,  coordination et transition

Plusieurs institutions publiques (PRONANUT, Division Provinciale de la Santé (DSP)) sont directement ou indirectement impliquées dans la gestion des différentes crises de la RRCN. La coopération avec les acteurs gouvernementaux est importante pour maintenir les efforts déployés par le renforcement des capacités. En dépit des accords de transition dès le départ, la poursuite des activités s'est avérée un défi majeur. PRONANUT n'a pas les moyens de surveiller les activités de nutrition au niveau de la zone sanitaire. Une fois que l'intervention s'arrête, le manque d'ATPE et de médicaments signifie que le personnel du BCZ peut seulement dépister les cas et partager des données, sans engagement à traiter. De la même manière, il y a un manque de ressources pour aider le transport du personnel BCZ  pour contrôler les centres de santé et les activités. La reprise de l'intervention par les partenaires de développement ou par l'intervention du DSP six mois plus tard s'est révélée faible. Le groupe pour la nutrition a préconisé des ONG locales en tant que partenaires, mais leur manque d'accès aux fonds a empêché cela.

Le partenariat avec le ministère de la Santé dans certaines provinces a fait face à des difficultés pendant la mise en œuvre. Par exemple, les problèmes administratifs lors de la signature des protocoles d'accord ont retardé le démarrage des activités pendant un mois dans certains domaines. La coordination entre les divers services du ministère de la Santé n'est pas bien développée ; l'amélioration pourrait aider à établir des relations plus étroites avec d'autres activités ou programmes de développement. La nature prolongée de la crise en RDC nécessite des interventions à plus long terme, nécessitant des synergies accrues entre les prestataires humanitaires et les prestataires de services de développement.

Renforcer le système de santé

Une bonne gestion et des services de qualité exigent des personnes compétentes, engagées, motivées et axées sur les résultats et dotées d'un leadership efficace. Il est donc nécessaire de faire des investissements relativement importants dans la composante de renforcement des capacités du personnel à tous les niveaux dans le cadre du programme. Le changement de comportement et de pratique du personnel des centres de santé exige plus qu'un simple transfert de compétences ; il faut améliorer les conditions de travail et les salaires du personnel de santé. Il est également nécessaire d'étendre le réseau à des partenaires des secteurs non gouvernementaux (ONG locales) afin d'avoir accès à des ressources et à des compétences supplémentaires. La promotion des bonnes pratiques de l'IYCF et du WASH par l'entremise de groupes de soutien communautaires peut améliorer les connaissances des bénéficiaires et le changement d'attitude ; cette approche devrait être étendue dans tous les domaines d'intervention.

Amélioration de l'accessibilité aux services de santé

Des services gratuits de santé et de nutrition pour tous les enfants et mères touchés par la malnutrition aiguë ont été une force du projet ; habituellement les patients doivent payer pour la consultation et les soins de malnutrition. L'ATPE est couramment vendu (mais il doit être fourni gratuitement) afin de couvrir les coûts des centres de santé. Le fait d'assurer le transport gratuit des enfants transférés (avec leurs accompagnants) et de s'alimenter pendant leur séjour dans l'ITFP a aidé les mères à accepter le transfert de leur enfant. Maintenir des services gratuits pour les enfants sous-alimentés après la fin du projet est un défi majeur pour la durabilité.

Prise en compte de la logistique du projet

Les évaluations logistiques menées au sein des interventions RRCN fournissent une compréhension critique des domaines d'intervention en termes d'accessibilité, de transport, de communication et de stockage qui permettent de réduire le décalage entre l'alerte et le début des activités. Les problèmes d'accessibilité au cours de la mise en œuvre de la RRCN ont entraîné des retards dans l'approvisionnement des intrants, entraînant des ruptures de stock de l'ATPE. Les évaluations logistiques doivent être effectuées avant le déploiement sur le terrain du personnel de nutrition, avec une évaluation finale pour identifier les goulets d'étranglement et les leçons apprises.

Le défi d'assurer des interventions de suivi

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