Possibilités d’améliorer la prise en charge de la dénutrition et de la tuberculose dans le cadre des soins pédiatriques

Ce que nous savons : La tuberculose et la dénutrition sont étroitement liées. La dénutrition accroît le risque de contracter la tuberculose et d’en subir les conséquences, tandis que la tuberculose peut aussi bien causer qu’aggraver la dénutrition. Le diagnostic, le traitement et la prévention de la tuberculose chez les enfants peuvent s’avérer difficiles, en particulier dans les contextes humanitaires et dans les contextes caractérisés par des ressources limitées.  

Ce que cet article nous apprend : Les recommandations récemment mises à jour de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) offrent la possibilité d’avoir un impact positif sur la prise en charge de la tuberculose chez les enfants dénutris. L’un des principaux ajouts consiste en l’utilisation d’un arbre de décision aux fins du diagnostic des enfants atteints de tuberculose dans des contextes humanitaires et des contextes caractérisés par des ressources limitées, même en l’absence d’outils de diagnostic conventionnels. L’amélioration du traitement préventif de la tuberculose pour les enfants et de l’aide alimentaire pour les membres du foyer des patients tuberculeux constituent d’autres évolutions prometteuses.  

La tuberculose, qui est à l’origine de plus d’un million de décès par an, est la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde. Elle se transmet par l’inhalation des bactéries expulsées par une personne infectée lorsqu’elle tousse ou éternue. Elle affecte généralement les poumons (tuberculose pulmonaire), mais peut toucher n’importe quelle partie du corps (tuberculose extrapulmonaire). En 2023, 10,8 millions de personnes ont contracté la tuberculose dans le monde. Sur les quelque 1,3 million d’enfants âgés de moins de 15 ans touchés par la maladie, 45 % ne sont jamais diagnostiqués. Ces enfants qui n’ont jamais eu accès à un traitement contre la tuberculose comptent pour près de 96 % des décès liés à cette maladie. La plupart des personnes infectées par cette bactérie ne développent jamais la maladie, mais celles dont le système immunitaire est affaibli sont exposées à des risques accrus. Le système immunitaire ayant besoin d’une alimentation adéquate pour fonctionner de manière optimale, les mauvaises pratiques nutritionnelles constituent l’un des principaux facteurs de la tuberculose. Ainsi, plus d’un million de cas de tuberculose sont imputés chaque année à la dénutrition (WHO, 2024a ; Dodd et al., 2017).  

Non seulement la dénutrition favorise le développement de la tuberculose après la contamination, mais elle est également l’une de ses conséquences notables. Les jeunes enfants sont intrinsèquement plus vulnérables, car leur système immunitaire est encore en développement. Ils sont donc plus exposés au risque de dénutrition et peuvent tomber malades plus facilement. Le cas échéant, leur état de santé général s’aggrave également davantage et ils meurent plus fréquemment des suites de la maladie.  

Malgré le nombre considérable de cas de tuberculose dans le monde, la recherche et le développement d’outils ciblant spécifiquement les enfants, les contextes humanitaires et les contextes caractérisés par des ressources limitées ont pâti d’investissements largement insuffisants. L’absence de priorités clairement hiérarchisées s’est notamment traduite par l’utilisation d’outils inadaptés pour le dépistage précoce, le traitement opportun et la prévention efficace de la tuberculose au sein de cette population vulnérable.  

Les recommandations actuelles et futures de l’OMS offrent la possibilité de relever certains défis et d’améliorer le statu quo. Ces questions sont abordées ci-dessous. De nouvelles recommandations concernant la nutrition et la tuberculose devraient être publiées en 2025. En outre, les lignes directrices de l’OMS de 2023 sur la prévention et la prise en charge de l’émaciation et des œdèmes nutritionnels comprennent des recommandations pour les enfants atteints de comorbidités telles que la tuberculose (WHO, 2023). 

En tant qu’organisation médicale humanitaire, Médecins sans frontières (MSF) est régulièrement confrontée à des enfants atteints de tuberculose et de dénutrition, ainsi qu’aux défis qui y sont associés. Cela a incité MSF à lancer le projet « Tester, éviter, guérir la tuberculose chez les enfants » (TACTiC), une initiative multipays visant à améliorer la prise en charge de la tuberculose dans les projets de MSF et au-delà. Ce projet repose sur trois piliers : 1) la mise en œuvre des différentes recommandations de l’OMS ; 2) la recherche opérationnelle sur l’efficacité, la faisabilité et l’acceptabilité des recommandations ; et 3) le plaidoyer en faveur de la mise en œuvre des outils actuellement disponibles et de la poursuite de la recherche et du développement d’outils mieux adaptés à la prise en charge de la tuberculose chez l’enfant. 

En nous appuyant sur l’expérience acquise dans le cadre du projet TACTiC, nous décrivons dans cet article les difficultés que nous avons rencontrées dans la prise en charge de la tuberculose chez les enfants souffrant de dénutrition, ainsi que les mesures prises pour améliorer la situation.

Les difficultés de diagnostic 

La perte de poids ou l’incapacité à prendre du poids sont des symptômes classiques de la tuberculose. On pourrait donc s’attendre à ce qu’il soit simple de procéder au dépistage de tous les enfants souffrant de dénutrition, en vue d’exclure la tuberculose des causes possibles de leurs symptômes. Cependant, le diagnostic de la tuberculose chez l’enfant peut s’avérer très difficile, notamment en raison du manque de tests adaptés aux enfants. En effet, la tuberculose peut se développer chez les enfants à partir d’une très faible quantité de Mycobacterium tuberculosis (M.tb), la bactérie responsable de la tuberculose. Les tests microbiens actuels ne sont pas assez sensibles pour détecter d’aussi faibles quantités de M.tb. Les résultats préliminaires des études de MSF montrent que moins de 10 % des enfants diagnostiqués avec la tuberculose ont obtenu un test positif. En outre, les tests actuels utilisent généralement des échantillons d’expectorations (crachats). Il est difficile de recueillir des expectorations chez les enfants, en particulier les plus jeunes, car cela nécessite qu’ils les rejettent depuis leurs poumons en se conformant à des instructions qu’ils pourraient avoir du mal à mettre en œuvre.  

Les enfants sont également plus fréquemment touchés par la tuberculose extrapulmonaire, comme la tuberculose osseuse ou la méningite tuberculeuse. Il est alors encore plus difficile de prélever des échantillons de la zone touchée pour les tester. En outre, les symptômes de la tuberculose sont similaires à ceux de nombreuses autres maladies, ce qui complique encore le diagnostic. Pour décider du traitement, les cliniciens doivent donc s’appuyer principalement sur des observations cliniques et sur une connaissance approfondie de la tuberculose dans la perspective d’un diagnostic potentiel, complétées par des tests microbiens et des examens radiologiques. 

Il est particulièrement urgent de relever ces défis pour les enfants malnutris ou âgés de moins de deux ans, ainsi que pour les enfants vivant avec le VIH. En effet, ils courent le plus grand risque de mourir de la tuberculose et les retards de diagnostic sont pour eux souvent mortels (Vonasek et al., 2022).  

Le manque de programmation intégrée 

Au niveau programmatique, la nature verticale (traitement de maladies spécifiques dans le cadre de programmes autonomes) des programmes de lutte contre la tuberculose et des programmes de nutrition constitue un obstacle à une approche intégrée (Patel et Detjen, 2017). Ces programmes sont souvent menés en parallèle, avec des sources de financement et une coordination indépendantes, ainsi que des objectifs et des priorités spécifiques à chaque maladie. La plupart des enfants touchés par la dénutrition et la tuberculose se présentent pour des soins dans le cadre de programmes de nutrition, qui disposent de peu de moyens pour dépister, tester ou traiter les cas de tuberculose. L’accès aux locaux, aux médicaments, à un personnel dûment formé, aux équipements tels que les appareils de radiographie et aux infrastructures telles que les laboratoires permettant d’effectuer des tests bactériologiques pour dépister la tuberculose est particulièrement limité dans les contextes humanitaires et les contextes caractérisés par des ressources limitées. Dans les situations de crise, les interventions d’urgence axées sur l’accès à la nourriture, à l’eau et aux abris et la gestion des épidémies sont prioritaires, ce qui laisse peu de moyens pour identifier et traiter la tuberculose chez les enfants souffrant de dénutrition. 

La stigmatisation  

La stigmatisation qui entoure la tuberculose et les idées fausses sur la dénutrition peuvent également empêcher de reconnaître les symptômes et retarder le diagnostic ainsi que le traitement de la tuberculose au sein de ce groupe vulnérable.

S’appuyant sur de nouvelles données, l’OMS a publié en 2022 de nouvelles recommandations qui offrent la possibilité d’avoir un réel impact positif sur la prise en charge de la tuberculose parmi les enfants souffrant de dénutrition (WHO, 2022a). Plusieurs recommandations se distinguent par leur capacité à révolutionner l’approche des soins pour cette population vulnérable. 

L’utilisation d’algorithmes de décisions thérapeutiques 

Tout d’abord, l’OMS recommande l’utilisation d’algorithmes de décisions thérapeutiques (figure 1) pour faciliter la prise de décisions cliniques et le démarrage rapide d’un traitement contre la tuberculose chez les enfants âgés de moins de 10 ans atteints de tuberculose pulmonaire. Il existe deux algorithmes, l’un pour les cas où la radiographie thoracique est disponible et l’autre pour les cas où elle ne l’est pas (figure 1). L’une des principales caractéristiques des algorithmes est l’accélération du démarrage du traitement pour les enfants présentant le risque de mortalité le plus élevé, notamment ceux souffrant d’émaciation sévère, ainsi que les enfants âgés de moins de 2 ans et ceux vivant avec le VIH. Les algorithmes comprennent un système de notation qui s’appuie sur les signes cliniques et les symptômes, ainsi que sur les résultats des radiographies, le cas échéant, pour décider du démarrage d’un traitement. Bien que le dépistage de la tuberculose en laboratoire soit recommandé, même en cas d’indisponibilité du test ou de résultat négatif, cela n’empêche pas de démarrer le traitement sur la base des seuls symptômes cliniques. Les algorithmes sont également conçus pour encourager les évaluations répétées lorsqu’elles sont indiquées. L’OMS a formulé une recommandation provisoire sur l’utilisation de ces algorithmes (WHO, 2022b). MSF fait partie des organisations qui ont répondu à l’appel de l’OMS en faveur d’une recherche opérationnelle documentant leur utilisation dans des contextes réels. 

Figure 1. Algorithme B de l’OMS (page 112, WHO, 2022b) pour les enfants âgés de moins de 10 ans dans les contextes où la radiographie n’est pas disponible. L’algorithme A (non illustré) peut être utilisé dans les contextes où la radiographie thoracique est possible. Le « TDMRO » et le « LF-LAM » sont différents tests de laboratoire.  

Les données issues des projets de MSF mettant en œuvre les algorithmes de décisions thérapeutiques recommandés par l’OMS dans les programmes d’alimentation thérapeutique ont montré une multiplication par 1,5 à 5 du nombre d’enfants souffrant d’émaciation sévère ayant fait l’objet d’un diagnostic de tuberculose. Les résultats préliminaires d’une étude de MSF en cours sur la mise en œuvre des algorithmes dans cinq pays africains montrent que jusqu’à 80 % des enfants faisant l’objet d’un diagnostic de tuberculose le sont grâce au score clinique de l’algorithme plutôt qu’aux résultats des tests de laboratoire. Cette règle s’applique indépendamment de l’algorithme utilisé.  

Ces résultats soulignent l’importance de la prise de décisions cliniques concernant le traitement de la tuberculose chez les enfants. Ils mettent également en évidence la manière dont les algorithmes facilitent la détection de la tuberculose chez les enfants malnutris, même en l’absence de radiographie ou de tests de laboratoire, ou en cas de résultats négatifs (fréquents chez les enfants souffrant d’émaciation). 

Réduire la durée du traitement préventif de la tuberculose  

L’OMS recommande un court traitement de trois mois pour prévenir le développement de la tuberculose chez les enfants susceptibles d’avoir été infectés par cette maladie s’ils vivent dans le même foyer qu’une personne atteinte de tuberculose. Ce traitement préventif peut permettre de réduire le nombre d’enfants qui développent la tuberculose. La courte durée du traitement et la disponibilité de nouvelles formulations médicamenteuses adaptées aux enfants de tous âges devraient avoir un impact notable sur leur mise à l’échelle (WHO, 2024b). 

Une aide alimentaire pour les membres du foyer des patients tuberculeux 

En 2024, l’OMS a constitué un groupe chargé d’élaborer des lignes directrices afin qu’il examine les données disponibles sur la tuberculose et la dénutrition. La version actualisée des recommandations de 2013 de l’OMS sur la tuberculose et la nutrition (WHO, 2013) est attendue pour le début de l’année 2025. Les données de l’essai RATIONS mené en Inde ont montré que la fourniture d’une aide alimentaire à l’ensemble des membres du foyer des patients tuberculeux permettait de réduire le nombre de personnes contaminées par la tuberculose au sein du foyer (Bhargava et al., 2023). 

Protocoles, directives et prise de décision intégrés 

La collaboration entre les services de nutrition et de lutte contre la tuberculose est essentielle pour assurer une prise en charge efficace de la tuberculose et de la dénutrition chez l’enfant. Cela peut passer par l’harmonisation des documents d’orientation, en particulier par l’inclusion d’algorithmes de décisions thérapeutiques pour la tuberculose dans les lignes directrices nationales relatives à la prise en charge de l’émaciation. Des lignes directrices claires définissant les contextes et les circonstances propices à l’utilisation d’algorithmes de décisions thérapeutiques permettront de rationaliser le processus de diagnostic plutôt que d’alourdir la charge de travail. Il s’agit notamment de créer des questionnaires de présélection et des arbres de décision adaptés à des environnements de soins de santé très fréquentés, permettant au personnel de santé d’identifier plus efficacement les enfants à risque et de les orienter vers un traitement contre la tuberculose ou de le commencer lorsque cela est indiqué. 

À long terme, l’intégration des services de lutte contre la tuberculose et de nutrition dans les programmes de santé nationaux permettra d’aligner la prise en charge de la tuberculose et de la dénutrition chez les enfants sur des objectifs de santé plus larges. Le plaidoyer visant à faire de la tuberculose une priorité dans le cadre des programmes de santé nationaux est essentiel pour mobiliser les ressources et l’attention nécessaires à des soins complets. 

Améliorer les capacités du personnel de santé 

Pour améliorer la précision du diagnostic, il est essentiel d’accroître la capacité clinique des professionnels de santé en matière de soins pédiatriques généraux ainsi que leur capacité à reconnaitre le chevauchement clinique entre la tuberculose et la dénutrition. Les initiatives de renforcement des capacités peuvent permettre aux agents de santé de première ligne de mieux appréhender les différentes maladies qui touchent les jeunes enfants vulnérables et d’acquérir les compétences nécessaires pour reconnaître les signes souvent subtils de la tuberculose chez les enfants souffrant de dénutrition.  

Participation et sensibilisation de la communauté 

La participation de la communauté joue un rôle essentiel dans l’évolution des perceptions de la tuberculose et de la dénutrition. La sensibilisation à la tuberculose au sein des communautés peut permettre de réduire la stigmatisation et encourager les familles à solliciter plus rapidement des soins de santé. Prendre en compte l’avis des communautés sur la manière d’adapter au mieux les services de lutte contre la tuberculose à leurs besoins peut également contribuer à améliorer l’expérience de la prise en charge et les résultats des traitements.  

La mise en place de groupes de soutien par les pairs et le recours à des agents de santé communautaires peuvent appuyer les activités de sensibilisation et de soutien ciblant les familles confrontées aux défis combinés de la tuberculose et de la dénutrition. Donner aux familles les moyens de connaître les risques et les symptômes de la tuberculose peut conduire à des interventions opportunes et à une meilleure adhésion au traitement, y compris au traitement préventif. 

Des activités de suivi et d’évaluation améliorées 

La mise en œuvre de stratégies efficaces nécessite un suivi et une évaluation continus afin d’évaluer l’impact des interventions de soins intégrés sur la santé et les résultats nutritionnels pour les enfants atteints de tuberculose et de dénutrition. Des boucles de rétroaction continues intégrant les enfants et leurs familles, les professionnels de santé et les décideurs politiques permettront à toutes les parties prenantes d’affiner leurs approches sur la base de données en temps réel, améliorant ainsi l’efficacité des programmes et l’allocation réactive des ressources. 

La collecte de données sur les cas de tuberculose pédiatrique au sein des populations dénutries devrait être prioritaire, car cela permettrait de mieux appréhender les tendances épidémiologiques et le nombre de cas de tuberculose. En s’appuyant sur des technologies telles que les outils de santé numérique, les parties prenantes peuvent rationaliser les processus de rapportage et améliorer l’accessibilité des données, favorisant ainsi une culture de la transparence et de la redevabilité.

La tuberculose touche de manière disproportionnée les enfants dénutris, en particulier les enfants atteints d’émaciation sévère présentant un risque de décès élevé. Les meilleurs outils dont nous disposons actuellement pour détecter et prendre en charge la tuberculose chez les enfants malnutris sont les algorithmes de décisions thérapeutiques de l’OMS, associés à la vigilance et aux compétences du personnel soignant. Des investissements dans la recherche et le développement sont nécessaires pour élaborer de meilleurs outils de diagnostic, adaptés aux besoins des enfants atteints de tuberculose. La mise en œuvre d’une aide alimentaire à destination des ménages et la fourniture d’un traitement préventif contre la tuberculose aux enfants en contact avec des patients tuberculeux ont le potentiel de réduire considérablement l’incidence de la tuberculose au sein de ce groupe vulnérable. 

L’intégration des services de nutrition et de lutte contre la tuberculose dans les cadres nationaux de santé est essentielle. Il en va de même pour la participation de la communauté et la résolution des problèmes d’approvisionnement, de logistique et de ressources humaines, de manière à augmenter le nombre d’enfants malnutris qui reçoivent un diagnostic et un traitement contre la tuberculose. Cette démarche pourrait permettre d’améliorer la rapidité du traitement et, in fine, de réduire le taux de mortalité dans ce groupe vulnérable. Cela est plus que jamais nécessaire dans les contextes de crise humanitaire et de ressources limitées.  

Pour en savoir plus, veuillez contacter Catherine Hewison à l’adresse : cathy.hewison@paris.msf.org.

Bhargava A, Bhargava M, Meher A et al (2023) Nutritional support for adult patients with microbiologically confirmed pulmonary tuberculosis: Outcomes in a programmatic cohort nested within the RATIONS trial in Jharkhand, India. The Lancet Global Health, 11(9), e1402–e1411 

Dodd PJ, Yuen CM, Sismanidis C et al. (2017) The global burden of tuberculosis mortality in children: A mathematical modelling study. The Lancet Global Health, 5(9), e898–e906 

Patel LN & Detjen AK (2017) Integration of childhood TB into guidelines for the management of acute malnutrition in high burden countries. Public Health Action, 7(2), 110–115 

Vonasek BJ, Radtke KK, Vaz P et al (2022) Tuberculosis in children with severe acute malnutrition. In Expert Review of Respiratory Medicine (Vol. 16, Issue 3, pp. 273–284). Taylor and Francis 

WHO (2013) Guideline: Nutritional care and support for patients with tuberculosis. who.int 

WHO (2022a) WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 5: Management of tuberculosis in children and adolescents. iris.who.int 

WHO (2022b) . Manuel opérationnel de l'OMS sur la tuberculose : module 5 : prise en charge de la tuberculose chez les enfants et les adolescents. iris.who.int 

WHO (2023) WHO guideline on the prevention and management of wasting and nutritional oedema (acute malnutrition) in infants and children under 5 years. who.int 

WHO (2024a) Global Tuberculosis Report 2024. who.int 

WHO (2024b) WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 1: Prevention: Tuberculosis preventive treatment. iris.who.int